pobierz - urząd miasta bełchatowa

WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Bełchatów, dnia .............................
.........................................................
(nazwisko i imię)
.........................................................
(miejscowość)
.........................................................
(ulica/osiedle)
Urząd Miasta Bełchatowa
Wydział Geodezji i Architektury
ul. Kościuszki 1
97-400 Bełchatów
WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
Wnoszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego dla inwestycji, polegającej
na:
……………………………………………………………………………………...
(określenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektów budowlanych)
……………………………..……………………………………………………….
w Bełchatowie przy ulicy ....…………………………………………………………...
na terenie działki numer ……..………..………………………………………….........
w obrębie ……………………
I.
Granice terenu objętego wnioskiem należy oznaczyć na 2egz.kopii mapy
zasadniczej, obejmującej teren, którego wniosek dotyczy, i obszar, na który ta
inwestycja będzie oddziaływać w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do
inwestycji liniowych również w skali 1:2000.
II.
Charakterystyka inwestycji: dane o funkcji i sposobie zagospodarowania terenu
oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu
1. Opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy
i zagospodarowania terenu:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Gabaryty projektowanych obiektów:
a) powierzchnia
zabudowy
(orientacyjnie).........................................................m2
b) ilość
kondygnacji ......................................................................................
...
c)
rodzaj
dachu................................................................................................
.
d) powierzchnia sprzedaży (w przypadku budowy obiektu handlowego):
...............................................................................................................m2
e)
obsługa komunikacyjna (ilość miejsc parkingowych, wjazdy, wyjazdy –
podać,
z której
drogi
–
istniejącej
czy
projektowanej)
………………..........................
.....................................................................................................................
f) charakterystyczne parametry techniczne inwestycji:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
III.
Dane dotyczące zapotrzebowania w media, sposób odprowadzenia ścieków
oraz unieszkodliwiania odpadów:
1.
zapotrzebowanie
na
wodę:
………………………………………….. m3/miesiąc;
2.
zapotrzebowanie
na
energię:
elektryczną
…………………………………... kW;
3.
sposób
odprowadzania
lub
oczyszczania
ścieków
…………………………………
....……………………………………………………………………………
4.
rodzaj
ogrzewania
...
………………………………………………………
……
5.
inne
potrzeby
w
zakresie
infrastruktury
………………………………..
technicznej
……………………………………………………………………………….
6.
ilość, rodzaj oraz sposób unieszkodliwiania odpadów
……………………………...
…………………………………………………………………………….
…………...…......
………………………………………………………………
IV.
Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane
charakteryzujące jej wpływ na środowisko lub jego wykorzystanie, gdy inwestycja
nie wymaga przeprowadzenia postępowania w rozumieniu przepisów prawa ochrony
środowiska
1. Rodzaj, skal i usytuowanie przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu
budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i
pokrycia szatą roślinną:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Rodzaj technologii:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Przewidywane ilości wykorzystywanej wody i inne
wykorzystywanie surowców, materiałów, paliw i energii:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Rozwiązania chroniące środowisko:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do
środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu
rozwiązań chroniących:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Załączniki :
- 2 egz. kopii mapy zasadniczej w skali 1:500,1:1000
lub 1:2000 (dla inwestycji liniowych) obejmującej teren,
którego wniosek dotyczy i obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać,
z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem
- graficznie przedstawiony planowany sposób zagospodarowania
terenu,
- wypis z rejestru gruntów dla terenu objętego wnioskiem
- ..............................................................................................
- ..............................................................................................
………………………………………………
(podpis inwestora)