wniosek o przyznanie refundacji kosztów wynagrodzenia i składek
Transkrypt
wniosek o przyznanie refundacji kosztów wynagrodzenia i składek
Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej IR.610. 10. ____/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE, W ZWIĄZKU Z ZATRUDNIENIEM BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO Na zasadach określonych w: art.. 66m ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013., poz. 674 z późń. zm.) rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, s. 1). rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 ) rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311). (wniosek należy uzupełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie oraz podanie daty dokonania zmiany) I . DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy……………… ……................................................................................ 2. Adres siedziby: …………………………………………...………………………………… 3. NIP:………………………REGON……………………PKD/EKD………………………. 4. Miejsce prowadzenia działalności:......................................................................................... 5. Nr tel.: .................................., kom.: ................................., fax.:........................................... 6. Reprezentowany przez:…....................................................................................................... (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisania umowy z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) wynikające 7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności ……........................... 8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej.......................................................................... 9. Rodzaj prowadzonej działalności............................................................................................ ...................................................................................................................................... 10. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe ................................................................. 11. Nr rachunku bankowego……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… 1 Oświadczenie o stanie zatrudnienia UWAGA! w ppkt 1) należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny etat; do liczby pracowników wskazywanych w ppkt 1) nie wlicza się pracowników przebywających na urlopach bezpłatnych, macierzyńskich, wychowawczych, odbywających zasadniczą służbę wojskową, a także zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego (uczniów). 1) Aktualna (na dzień złożenia wniosku) liczba pracowników zatrudnionych w zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę........................................................................................ II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO 1. Liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia: ….............................................. 2. Planowany okres zatrudnienia, w tym planowany okres refundacji 1 od…….……do………. 3. Nazwa zawodu, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych..................................................................................................................... 4. Miejsce wykonywania pracy…………….........................……………………….…………. 5. Zmianowość:.................................... Godziny pracy: od .......................do............................ 6. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi osoby bezrobotnej kierowanej do pracy…………………............................................................................................................ .........................................................................................................................................…… ……………………………………………………………………………………………… 7. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowaną/e osobę/y bezrobotną/e: …………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto) dla bezrobotnego/ych .......................... 9. Osoba do kontaktu ze strony pracodawcy ........................................................................ nr telefonu ............................................................... w godzinach od .......... do .................... Niniejszy wniosek składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 k.k.., który stanowi „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” ………………………………… (miejscowość, data) 1 …………………………………… (pieczęć, podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu Starosta refunduje pracodawcy cześć kosztów wynagrodzenia oraz składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy. Pracodawca w ramach bonu zatrudnieniowego jest obowiązany do zatrudnienia bezrobotnego przes okres 18 miesięcy 2 III. INFORMACJA O ZASADACH PRZYZANIA BONU ZATRUDNIENIOWEGO BEZROBOTNEMU DO 30 ROKU ŻYCIA 1. Refundacja kosztów zatrudnienia osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 2. Starosta refunduje pracodawcy część kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt. 1. 3. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji. 4. W przypadku niewywiązania się pracodawcy z obowiązku zatrudnienia bezrobotnego przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: 1) Kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub 2) Kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji. 5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. Załączniki: 1) oświadczenie wnioskodawcy o spełnianiu warunków niezbędnych do przyznania refundacji kosztów zatrudnienia osoby do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego – załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie refundacji kosztów zatrudnienia osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego. 2) wzór formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. Nr 53, poz. 311) – załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie kosztów zatrudnienia osoby do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wniosek niekompletny i (lub) nieprawidłowo wypełniony nie będzie rozpatrywany. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Pracodawca zostanie powiadomiony w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku i dokumentów niezbędnych do jego rozpatrzenia. 3 Załącznik nr 1 Do wniosku o przyznanie refundacji kosztów zatrudnienia dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: Nie zataiłem prawdy, a poniżej zamieszczone dane i informacje są prawdziwe. 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 2. Nie zalegam w dniu składania wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu składania wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. W okresie ostatnich trzech lat otrzymałem pomoc de minimis w wysokości: (podać kwotę w złotych i w euro, dla potwierdzenia przedstawić kopie zaświadczeń o udzielonej pomocy de minimis, oryginały do wglądu, jeżeli nie otrzymano ww. pomocy wpisać: nie dotyczy, w okresie ostatnich trzech lat nie otrzymałem pomocy de minimis):…… ………………………………………………………………………………………................... ............................................................................................................................................ 5. Otrzymałem dotychczas pomoc publiczną w wysokości: (podać kwotę w złotych i w euro, a jeżeli nie otrzymano ww. pomocy należy wpisać: nie dotyczy, nie otrzymałem dotychczas pomocy publicznej ………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………....................... 6. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r., Nr 155, poz. 1095 z późn. zm.). 7. W stosunku do przedsiębiorstwa nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 8. Nie byłem w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku karany (-a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.). 9. Skierowani bezrobotni do 30 roku życia otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące obecnie zatrudnionym pracownikom na podobnych lub tych samych stanowiskach. 4 10. Nie byłem w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku (zgłoszenia ofert(-y) pracy) skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 11. Spełniam warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1407/2013 oraz w art. 3, ust. 2 i 3 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. ........................................... (data) ................................................................ (pieczęć i podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania) 5 6