GAZETA WYBORCZA Po co nam szpitale

GAZETA WYBORCZA Po co nam szpitale
Rozmawiała ElŜbieta Cichocka 2009-03-18, ostatnia aktualizacja 2009-03-17 16:11:07.0
Dziś skomercjalizujemy, jutro sprywatyzujemy. To droga do
naduŜywania dobra publicznego i zwiększenia chaosu - przestrzega prof.
dr Stanisława Golinowska z Collegium Medium UJ
ElŜbieta Cichocka: Słowo "kryzys" jest ostatnio na ustach wszystkich. Ale czy w
odniesieniu do ochrony zdrowia jest sens o nim mówić? Od 20 lat słyszymy albo o
katastrofie, albo o zapaści tego sektora.
- Tym niemniej kryzys gospodarczy uderzy w sektor zdrowia dodatkowo. Środków relatywnie
i tak byłoby mniej, poniewaŜ nie wzrasta w tym roku wysokość składki zdrowotnej - będzie to
9 proc., tak jak w zeszłym. Ponadto gdy nie wzrosną zatrudnienie i dochody z pracy, to nie
będzie wzrostu przychodów ze składek. W recesji naleŜy się spodziewać spadku
zatrudnienia. A Polska ma i tak najniŜszy w Europie wskaźnik ludzi pracujących. U nas
pracuje zaledwie 57 proc. obywateli w wieku aktywności zawodowej. W krajach
skandynawskich pracuje 80 proc., a oczekiwania Unii wobec swoich członków to
przynajmniej 70 proc. Sytuacja ubezpieczeń społecznych, w tym ubezpieczenia
zdrowotnego, stanie się więc dramatyczna.
Na kontrakty ze szpitalami NFZ nie moŜe wydać mniej pieniędzy, niŜ podpisał w
umowach. Ale kaŜdy następny kontrakt moŜe być mniejszy, jeśli ze składek wpłynie
mniej pieniędzy. I co tu robić?
- Kiedy w XIX-wiecznej Anglii badano skalę ubóstwa rodzin, badacze byli zdumieni, Ŝe przy
tych samych dochodach niektóre rodziny Ŝyją w nędzy, a inne radzą sobie całkiem
przyzwoicie. Dzieci są nakarmione, ubrane, posyłane do szkół. W tych rodzinach wiele dóbr
wytwarzano samodzielnie - nicowało się stare ubrania, robiło przetwory, uprawiało ogródki
itp.
Trudno wymagać, Ŝeby współczesny lekarz sam kręcił pigułki
- Chodzi o filozofię. Nie moŜna zakładać, Ŝe jak jest mało pieniędzy, to od razu będzie
katastrofa. To moŜe być wyzwanie sprzyjające racjonalności. Trzeba lepiej zarządzać tym,
co się ma. Potrzebne są rozwiązania, które bardziej trzymają system w ryzach. Takie jak w
stanie nadzwyczajnym.
Uszczelniać system?
- Hasłem uszczelniania politycy tworzą wizję, Ŝe pieniędzy na zdrowie jest wystarczająco
duŜo, tylko one uciekają przez dziurawe wiadro. A tę dziurę tworzy albo nadmierne
korzystanie (winni są pacjenci), albo rozrzutność i korupcja lekarzy (winni są lekarze). Oba
załoŜenia w bardzo niewielkim stopniu wyjaśniają sytuację w Polsce. W gruncie rzeczy są
fałszywe.
Ale minister zdrowia i prezes NFZ ciągle nas przekonują, Ŝe pieniędzy od 10 lat
dynamicznie przybywa, a pacjenci nie zauwaŜyli poprawy.
- Tworzenie obrazu nieszczelności systemu źle ukierunkowuje działania naprawcze, bo
wszyscy szukają mitycznych dziur, zamiast usuwać sprzeczności i niewłaściwe motywacje w
konstrukcji systemu. Problem powstał juŜ dziesięć lat temu, kiedy szpitale przekazano
samorządom. A one, choć są organami załoŜycielskimi szpitali, nie mają wpływu na to, ile
pieniędzy szpitale dostaną od płatnika (przedtem kasy chorych, a teraz NFZ) na leczenie i
niewielki wpływ na to, ile wydadzą na rozwój. W praktyce samorząd o inwestycjach decyduje
tylko formalnie. W gruncie rzeczy sprzęt nabywa dyrektor szpitala (pod wpływem róŜnych
nacisków i argumentów), a następnie przekonuje marszałka czy starostę do jego
sfinansowania. Samorządy na ogół przeznaczają na to zbyt mało środków, bo albo ich
preferencje wydatkowe są inne, albo po prostu są za biedne. A NFZ potem ma sfinansować
eksploatację tego sprzętu czy stworzenie nowego oddziału na nim opartego. To jedna z
przyczyn zadłuŜania się szpitali. Tę sprzeczność juŜ dawno powinno się usunąć.
MoŜna więc uznać, Ŝe ubiegłoroczny plan rządu z powszechną komercjalizacją szpitali
był po to, by tę sprzeczność usunąć. Był krokiem w kierunku zwiększenia
odpowiedzialności samorządów.
- Tylko Ŝe to był krok w tym samym kierunku, czyli przesuwania problemu do najsłabszego
ogniwa. Po komercjalizacji dług szpitala bezpośrednio obciąŜałby samorząd, który zapewne
otrzymałby jednorazowo jakieś środki (ale nie systematyczną dotację w postaci np.
subwencji zdrowotnej - wzorem subwencji oświatowej) i z czasem moŜe podjął decyzję o
zamknięciu szpitala. Tylko gdzie tu narzędzia sprzyjające dostępności, gdzie interes
ubezpieczonych i pacjentów? Argument, Ŝe samorząd będzie bronił się przed zamknięciem
szpitala ze względów politycznych, to argument w gruncie rzeczy lekcewaŜący problem
dostępności.
W sprawie zadłuŜenia szpitali trzeba teŜ szukać praprzyczyn i te likwidować. ZauwaŜmy, Ŝe
zadłuŜenie dotyczy dwóch rodzajów szpitali - klinik uniwersyteckich i szpitali
skoncentrowanych przy naszej zachodniej granicy. Te dwie grupy dają 80 proc. całego
zadłuŜenia. Kliniki tak naprawdę nie mają organu właścicielskiego, bo rektorzy uniwersytetów
medycznych nie mają Ŝadnych ekonomicznych narzędzi do zarządzania nimi.
Natomiast odpowiedzią na problemy szpitali, które swego czasu powstały z przyczyn
politycznych, na potrzeby wojenne Układu Warszawskiego, bez związku z potrzebami
zdrowotnymi mieszkańców, nie jest ich komercjalizacja. Proszę sobie wyobrazić szpital w
powiecie A na Dolnym Śląsku. Kilkanaście kilometrów dalej - ale juŜ w powiecie B - jest
szpital, który robi to samo. NFZ limituje oba podobnie, ale jeden zaczyna inwestować w
modernizację przestarzałej infrastruktury. ZadłuŜa się. Który szpital zamknąć? Sytuację
uzdrowiłoby wcześniejsze porozumienie, które oddziały w jakim szpitalu rozwijać. Problem w
tym, Ŝe taki krok musiałby być zrobiony wspólnie przez oba samorządy i oba szpitale.
Wystarczy, jeśli w powiecie B rządzi inna partia, i uzgodnienie wspólnego działania jest
niemoŜliwe. Temu problemowi zaradziłaby tylko ustawa o sieci (byłoby znacznie łatwiej,
gdyby była uchwalona przed reformą decentralizacyjną!). Państwo zdecydowałoby, które
szpitale są nie tylko niezbędne dla ratowania zdrowia, ale takŜe zapewniają wyrównany
dostęp ludności do usług zdrowotnych, i tym szpitalom zagwarantowałoby środki na
działalność. Taki plan zagospodarowania przestrzennego powstał w większości krajów,
gdzie sektor zdrowotny lepiej funkcjonuje. Zrobili to takŜe Czesi i dlatego teraz spokojnie
przystąpili do komercjalizacji.
Zasada jest słuszna, ale jak wybrać szpitale do sieci? WyobraŜa sobie pani tę
gigantyczną awanturę z udziałem lokalnych polityków? Demonstracje pod hasłem:
"Nie oddamy naszego szpitala". Pomysł z siecią próbował wprowadzić rząd PiS i
minister Religa. Nie wyszło - bo nikt nie wiedział, jak tę słuszną skądinąd ideę
wprowadzić. Środowisko medyczne teŜ Ŝywi wobec pomysłu sieci szpitali ogromne
obawy.
- Sieci szpitali nie robi się oddolnie i w sposób "uspołeczniony", bo w ten sposób nigdy
racjonalna sieć nie powstanie. Z kolei słabe państwo nie podejmie wyzwania stworzenia i
narzucenia racjonalnej sieci, bo zawsze naruszy jakieś interesy, o które zabiega.
Dlatego środowisko medyczne postawiło na prywatyzację. Jednak na prywatyzację
jednostronną (tylko prywatny status, a nie finansowanie), bo widzi, jaka jest bieda w
systemie. Przy tak niskich dochodach jak w Polsce prywatyzacja nie gwarantuje rozwoju
szerokiego zakresu medycyny prywatnej, bo rynek jest za płytki. Trzeba więc ustawić się w
kolejce po środki publiczne, ale mieć przy tym zagwarantowaną większą swobodę działania.
MenedŜerowie, którzy wchodzą do takich szpitali, oczekują, Ŝe zaraz będą robić wielkie
interesy. To nie tylko nierealistyczne, ale i nieuczciwe. Pomysł, by za pieniądze podatników
w biednym sektorze usług społecznych robić biznesy jak w banku, jest bulwersujący. Biznes
róbmy w sektorze prywatnym, co jest gospodarce bardzo potrzebne. Natomiast jeśli godzimy
się na to, Ŝeby płacić wyŜsze podatki, to po to, aby w szerszym zakresie realizowane były
usługi społeczne. I jedyny biznes polega tu na tym, by poŜądane i akceptowane cele
zdrowotne osiągane były niŜszymi kosztami.
Jednak o biznesie w medycynie marzy większość dyrektorów. I wielu polityków.
- Tylko Ŝe takie rozwiązanie popycha rozwój systemu w kierunku pogłębiania nierówności w
dostępie do leczenia i zdrowia. Elementy rynku i konkurencji powinny być obecne w
sektorze, bo one sprzyjają ograniczaniu kosztów i w konsekwencji dają korzystny efekt.
Musimy jednak jednoznacznie podporządkować je celom zdrowotnym i nie tworzyć
fałszywych oczekiwań. To jest skomplikowany sektor. Ścierają się w nim interesy wielu grup.
NiemoŜliwe, by wszyscy byli zadowoleni, szczególnie przy tak bardzo ograniczonej puli
środków.
Rozbija pani mit, Ŝe jak będzie konkurencja między szpitalami i między towarzystwami
ubezpieczeniowymi, publicznymi i prywatnymi, to pacjent dostanie o wiele więcej, niŜ
mu dzisiaj oferuje system publicznej opieki zdrowotnej.
- Bo to szkodliwy mit. Rynek i konkurencja tworzą znacznie wyŜsze koszty obsługi samego
systemu. Nie stać nas na to przy finansowaniu na poziomie 4 proc. PKB. Pogłębia to róŜnice
w dostępie do leczenia. Takie działanie byłoby bardzo nieekonomiczne, jeśli myślelibyśmy w
kategoriach długiego okresu. Dla rozwoju potrzebne jest zdrowe i wykształcone
społeczeństwo i sektor zdrowotny powinien realizować przede wszystkim ten cel.
Polski system ochrony zdrowia jest - z załoŜenia - egalitarny, nie wyklucza nikogo.
- Przez 20 lat transformacji staliśmy się społeczeństwem bardzo zróŜnicowanym
dochodowo. Bardziej niŜ w Wielkiej Brytanii (!). Im bardziej zróŜnicowane jest
społeczeństwo, tym większa powinna być troska państwa o równy dostęp do opieki
zdrowotnej. Tymczasem prywatyzacja szpitali czy komercjalizacja i decentralizacja
przez planowany podział NFZ na kilka funduszy zróŜnicują warunki i w konsekwencji
efekty działania, a państwo równolegle nie wypracowuje narzędzi na wyrównywanie
szans zdrowotnych obywateli.
Wielka Brytania ma system opieki zdrowotnej, który moŜe być wzorem równości
dostępu. Tyle Ŝe ten wzór nie przemówi ani do polskiego pacjenta, ani do lekarza.
Konsekwencją faktu, Ŝe państwo dba o równe prawa dla wszystkich, są niesłychane
kolejki.
- A co ma być naszym celem? Łatwy dostęp do kaŜdego pojedynczego leczenia czy
poprawa zdrowia całego społeczeństwa? Jeśli zdrowie, to system opieki w Wielkiej Brytanii
się broni. W stosunku do wielkości nakładów ma bardzo dobre wskaźniki zdrowotne, takie
jak długość Ŝycia czy śmiertelność noworodków oraz zdrowie dzieci i młodzieŜy. Natomiast
dokuczliwość kolejek moŜna łagodzić róŜnymi metodami.
Ustawowo regulować kolejki?
- Przyznaję, Ŝe zarządzanie kolejkami jest dla nas, doświadczonych socjalistyczną
gospodarką niedoboru, rozwiązaniem trudnym do zaakceptowania. Zdecydowanie
popierałabym inne rozwiązania, np. określony pakiet świadczeń gwarantowanych, do których
wszyscy mają równy dostęp. Dodatkowo mógłby być pakiet świadczeń częściowo
współpłacony przez pacjenta (to postulowaliśmy juŜ parę lat temu) i w końcu - tworzenie
rozwiązań rynkowych dla tych, którzy chcą mieć wszystko, bo stać ich na to i chcą tego
natychmiast.
Ale czy to nie pogłębia nierówności w dostępie do leczenia?
- Nie, jeśli pilnujemy nie tylko zakresu podstawowego w leczeniu, ale i zdrowia publicznego
(badania, prewencja, profilaktyka i promocja zdrowia) i stosujemy mechanizmy
wyrównawcze. To w niektórych krajach się udaje. Francja jest przykładem, gdzie jest bardzo
duŜo prywatnych lecznic, dodatkowych ubezpieczeń i dobry dostęp do zdrowia publicznego.
Francuzi bardzo sobie te moŜliwości cenią i dlatego chwalą swój system. Mówią
jednocześnie, Ŝe podstawą jest solidny rdzeń publicznych usług opieki zdrowotnej, bo gdy
pojawi się dolegliwość powaŜna, to zawsze moŜna liczyć na szpital publiczny, gdzie leczy się
przypadki najtrudniejsze. A swoją drogą sektor prywatny zawsze wypchnie trudne przypadki
do sektora publicznego.
Co zatem powinien zawierać pakiet podstawowy, Ŝeby pacjent mógł się czuć w miarę
bezpiecznie?
- Tutaj nie musimy niczego wymyślać. Wystarczy przyjrzeć się koszykom w innych krajach
europejskich, a moŜe nie tylko, takŜe koszykowi kanadyjskiemu czy izraelskiemu. Mamy w
nich zwykle opiekę podstawową i kompleksową diagnozę, wszystkie nagłe i trudne przypadki
oraz zdrowie publiczne, w tym np. badania przesiewowe, by wcześniej móc interweniować.
W efektywnym systemie zasadnicze znaczenie ma dobra diagnoza, która jednak zwykle jest
kosztowna. Dalsza opieka powinna juŜ bardziej zaleŜeć od pacjenta - albo czeka w kolejce w
sektorze publicznym, albo wybiera sektor prywatny finansowany przez dodatkowe
ubezpieczenie i ma szybszy dostęp do lekarza.
Młodzi i dobrze zarabiający są niecierpliwi i chcą mieć natychmiastową usługę
medyczną, a nie sprawiedliwy system opieki zdrowotnej. Wystarczy, Ŝe w telewizji
wystąpi dziennikarz, który opowie, Ŝe jak sobie skręcił kolano na nartach, to miał
błyskawicznie zrobioną operację w prywatnej klinice za dodatkowe ubezpieczenie,
Ŝeby przekonać innych.
- To dobrze, Ŝe istnieją prywatne kliniki odpowiadające na popyt tego rodzaju pacjentów,
tylko proszę spytać tego dziennikarza, czy byłoby to równie dobre rozwiązanie dla jego ojca
lub dziadka z przypadkiem udaru mózgu czy ze skomplikowaną chorobą przewlekłą. Jakie
ubezpieczenie prywatne bierze na swój rachunek takich pacjentów? Czy duch solidarności
społecznej między zdrowymi i chorymi oraz między młodymi i starymi w naszym kraju gdzieś
się zagubił ?
W styczniu była w Polsce delegacja WHO, która rozmawiała o równym dostępie do leczenia
polskich obywateli. Byli zdumieni, kiedy dowiedzieli się, Ŝe nie mamy Ŝadnych narzędzi do
pilnowania równego dostępu. Nie ma sieci szpitali, nie kontynuuje się prac nad standaryzacją
postępowania medycznego, nie ma raportów dotyczących nierówności zdrowia obywateli w
poszczególnych regionach. Najbardziej bolesnym przykładem ignorowania tej problematyki
jest zdystansowanie się władz do Narodowego Programu Zdrowia.
Jest to dokument pomyślany jako przewodnik dla ośrodków regionalnych na lata 2006-15
zawierający analizę epidemiologiczną kraju ze wskazaniami, co powinno się robić, by
wyrównywać szanse obywateli na zdrowe Ŝycie. Jak dbać o dzieci, jak dbać o kobiety, jak
rehabilitować niepełnosprawnych i zdrowiej się starzeć. Przez pierwsze dwa lata NPZ nie
mógł wyjść na światło dzienne z powodu procedur biurokratycznych, a w tej chwili jest tylko
papierem bez instytucjonalnej mocy.
Kilka miesięcy temu grupa ekspertów pod pani przewodnictwem opracowała raport o
problemach finansowych sektora zdrowia, Zieloną Księgę II. Wnioski z niej
wypływające były w sprzeczności z tym, co mówiła minister Ewa Kopacz.
- Niedawno Zielona Księga zawisła na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia. Istotnie,
po pewnej zwłoce. Jednak debaty na temat wniosków wynikających z tej diagnozy nie było.
W innych krajach są instytucje eksperckie, z których opiniami liczą się rządy i samorządy. W
Szwecji np., kiedy przyspieszono decentralizację, region miał obowiązek korzystać z
ekspertyzy swej regionalnej uczelni, a ona otrzymywała na to środki i pomoc. W Niemczech
istnieją rady rzeczoznawców dla rządu. W Wielkiej Brytanii dla rządu pracuje mnóstwo
instytutów. U nas takich instytucji brakuje. Te z poprzednich lat zostały zlikwidowane;
eksperci się rozproszyli, a nowe zaplecze jest niekiedy przypadkowe, partyjne, czasami
lobbystyczne.
Zajmuję się organizacją systemu zdrowia od 20 lat i ekspertów zajmujących się tą
dziedziną mogłabym policzyć na palcach.
- Jest wielu ludzi dobrze wykształconych, którzy mogliby zrobić ekspertyzę, ale musi być na
nią popyt. Kiedy przychodzi do publicznej debaty na temat zmian w systemie, to w mediach
widać głównie spory polityków albo odzwierciedlenie walki wielkich interesów, wobec których
sprawy prawdziwie społeczne przestają się liczyć.
Ale jeśli celem polityków od kilkunastu lat jest stopniowe i systematyczne
zmniejszanie roli państwa w opiece zdrowotnej?
- To moŜe któryś z tych polityków udowodni, Ŝe zdrowie jest wyłącznie dobrem prywatnym,
Ŝe niepotrzebna nam jest polityka zdrowotna i publiczna słuŜba zdrowia. Sądzę, Ŝe obecnym
reformatorom przyświeca wizja prywatyzacji z zachowaniem finansowania publicznego, w
przyszłości zdywersyfikowanego i jeszcze mniej poddającego się racjonalnej kontroli
publicznej. Ten kierunek działań moŜe wskazywać na dąŜenie do zagarniania dobra
publicznego przez grupy interesu prywatnego. W literaturze tego rodzaju działania polityczne
nazywa się policy muddles. Pod pozorem zrozumiałego dąŜenia do efektywności wprowadza
się warunki do naduŜywania dobra publicznego oraz chaosu w istocie uniemoŜliwiającego
realizację interesu zdrowotnego populacji w sposób społecznie mniej kosztowny.
Kiedy słyszę od polityka ze sfery zdrowia, Ŝe niepotrzebne nam jest Ministerstwo Zdrowia,
gdy tak wiele jest do zrobienia, to zastanawiam się, czy to nie jest właśnie owo polityczne
bałamuctwo. Kto się ma zajmować zdrowiem społeczeństwa - minister finansów?
Oczywiście, Ŝe Ministerstwo Zdrowia jest konieczne. Ale moŜe nie takie jak teraz.
Rozmawiała ElŜbieta Cichocka