wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni

…………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………….
(ulica/ nr domu/ nr mieszkania)
…………………………………………….
(nr telefonu)
Urząd Gminy Dobrcz
ul. Długa 50
86-022 Dobrcz
WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów zakupu urządzeń do budowy przydomowej oczyszczalni ścieków
CZĘŚĆ I /wypełnia wnioskodawca/
1. Lokalizacja przedsięwzięcia:
-Obręb i numer działki ……………………………………………………………………………………...........................
-Adres nieruchomości, na której eksploatowana jest oczyszczalnia …………………….…................................................
…………………………………………………………………………………………….......….........................................
- Adres zamieszkania ……………………………………………………………..……………...........................................
- Telefon ………………………………………………………………………….……………............................................
- Nr dowodu osobistego ……………………… ...... wydanego przez ………………………….........................................
- Nr PESEL …………………………………… Nr NIP ………………………………………..........................................
- Nazwa banku i numer konta, na które ma być przekazane dofinansowanie …...……………............................................
………………………………………………………………………………………………................................................
2. Tytuł prawny do nieruchomości
…………………………………………………………………………………………….…. .…........................................
3 Zgłoszenie do Starostwa Powiatowego w Bydgoszczy z dnia…………………………...................................................
……………….. o przystąpieniu do budowy przydomowej oczyszczalni ścieków
4 Imię i nazwisko, adres zamieszkania i nr uprawnień kierownika budowy….…………........…........................................
…………………………………………………………………………………………….....….…......................................
5 Data rozpoczęcia budowy …………………………………………...................................................................................
6 Data zakończenia budowy ……………………………………….....................................................................................
7 Protokół odbioru z dnia …………………………………………......................................................................................
8. Data oddania oczyszczalni do eksploatacji ………………………...................................................................................
9 Przepustowość …………….. dm3/ d oraz rodzaj wybudowanej oczyszczalni (właściwe podkreślić):
z drenażem rozsączającym,
z filtrem piaskowym,
z filtrem gruntowo-roślinnym,
ze złożem biologicznym,
z komorą osadu czynnego.
10.Odbiornik ścieków oczyszczonych ……………………………………………..............................................................
Oświadczam, że jestem osobą fizyczną i posiadam prawo do dysponowania nieruchomością wymienioną w punkcie 1.
Oświadczam, że zapoznałem/ zapoznałam się z Regulaminem dofinansowania dla osób fizycznych kosztów zakupu
urządzeń do budowy przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Dobrcz.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy – zgodnie z art. 233 K.K. potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
Dobrcz, dnia ……………..……… …………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) tytuł prawny do nieruchomości (kserokopia aktu własności nieruchomości, wyciąg z ksiąg wieczystych lub aktualny
wypis z rejestru gruntów - wydane w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed złożeniem wniosku o dofinansowanie),
2) w przypadku obiektów budowlanych będących przedmiotem współwłasności - zgoda wszystkich współwłaścicieli na
podłączenie budynku mieszkalnego do przydomowej oczyszczalni ścieków,
3) kserokopia prawomocnych pozwoleń i decyzji administracyjnych w zależności od przepustowości oczyszczalni,
a) oczyszczalnia o przepustowości do 5m3/d – zgłoszenie robót budowlanych w Starostwie Powiatowym w Bydgoszczy
b) oczyszczalnia o przepustowości pow. 5m3/d – uzyskanie pozwolenia wodno prawnego oraz zgłoszenie robót
budowlanych w Starostwie Powiatowym w Bydgoszczy,
c) oczyszczalnia o przepustowości pow. 7,5m3/d – uzyskanie pozwolenia wodno prawnego oraz pozwolenia na budowę
w Starostwie Powiatowym w Bydgoszczy
4) kserokopia rachunku (faktury) wystawionej na Wnioskodawcę na zakup i montaż przydomowej oczyszczalni
ścieków, z określeniem wartości zainstalowanych urządze,
5) kserokopia atestu na zakupione urządzenia wraz z kartą gwarancyjną,
6) kserokopia protokołu odbioru końcowego robót podpisanego przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie branży
wodno-kanalizacyjnej.