|--l paczka pocztowa [- kwota pzekazu l-ln

POTWIERDZENIE ODBIORU
Wvpełnia Nadawca
Ad res at p ne svłki/kwotv p n
Po{t,
e
kaz u
lł*....,..G.łr'
:f. t.
ł.
l łły
Numer nadawczy
ł,/;''''''ókó,d-,ł"'frd**ińWfr,łr{rnriilifuif
fi
...;.-.:.......'..i,
Ę#rt*6{łł:Ę,,.,,rro
Koopocaqwy
mieiscowośćz .
;
^
fijliilfi
ifiTiffi
l|
zwRÓclĆ oo NłoRwcY
hl?rr. t' i l'!fu"r*'i;h*W,łlr, łełS /łł'
!N$T.Ą1-*F}R€3JE${T
J
""F"ą'łr'łp'łpsgł,'sęł'eł:ąy,łłs6y..9s,;l"......'........'...
B pzesyłt<a polecona
przesyłka listowa
1
l l zzadeklarowanąwańością
|--l
[-
[--l
paczka
kwota
pocztowa
pzekazu
pzesyłka
*J.l;"uffi,?ril1no:'.Ł1**
.............''87i853jdRlls.a/.Nł.
-:.L*'$f
l-ln
- nf]n
L_]L] l lI__-]L_-]
kod
ł3?3.}i;3f"łii.u ou ou
pocztowy '
""""''il;;jil;;3'ó""'""""""'
Potwierdzam własnoręcznym podpisem
odbiór przesyłki / l<woU przekazu
,Ą
s";",łLif$y Referen;t/t
/L
.ź.;"
'ł:tita.Krawczak
(data i podpis
ę
c
a
L
.L
.-'--rł
odbiorcylf
(Miejsce na dodatkowe informacje Nadawcy)
49
Poczta Polska