pobierz plik

Wzór 3/OW
Informacja dodatkowa
do wniosku o przyznanie pomocy w ramach działania
413 „Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju” dla operacji, które odpowiadają
warunkom przyznania pomocy w ramach działania „Odnowa i rozwój wsi”
Numer wniosku
(Wypełnia biuro LGD)
I. WNIOSKODAWCA
1. Pełna nazwa
(Wpisać zgodnie pkt 7.1 Wniosku o przyznanie pomocy)
2. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania wnioskodawcy
(Wpisać zgodnie pkt 10 Wniosku o przyznanie pomocy)
3. Adres wnioskodawcy
(Wpisać zgodnie pkt 8 Wniosku o przyznanie pomocy)
II. OPERACJA
1.Tytuł
(Proszę wpisać tytuł zgodnie z pkt.13 Wniosku o przyznanie pomocy)
2. Cel operacji
(Proszę podać cel zgodnie z pkt 14.1 wniosku o przyznanie pomocy).
1
3. Opis operacji
(Proszę opisać przedmiotową operację w oparciu o zestawienie rzeczowo -finansowe oraz opis zadań wniosku o przyznanie
pomocy).
III. ZGODNOŚĆ OPERACJI Z LOKALNĄ STRATEGIĄ ROZWOJU
1. Uzasadnienie zgodności z celami ogólnymi LSR
(Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz uzasadnić w jaki sposób realizacja operacji przyczyni
się do osiągnięcia celu ogólnego zawartego w LSR. Jednocześnie proszę pamiętać, że podane poniżej uzasadnienie musi być
zgodne z uzasadnieniem zawartym w pkt. 14.2 Wniosku o przyznanie pomocy.)
LGD - U ŹRÓDEŁ SZANSĄ DLA MŁODZIEŻY
2. Uzasadnienie zgodności z celami szczegółowymi LSR
(Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz uzasadnić w jaki sposób realizacja operacji przyczyni
się do osiągnięcia celu szczegółowego zawartego w LSR. Jednocześnie proszę pamiętać, że podane poniżej uzasadnienie
musi być zgodne z uzasadnieniem zawartym w pkt. 14.2 Wniosku o przyznanie pomocy.)
Młodzież ma możliwości rozwoju i aktywnego wypoczynku
3. Uzasadnienie zgodności z przedsięwzięciami LSR
(Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz uzasadnić zgodność przedstawionej operacji
przedsięwzięciami zawartymi w LSR. Jednocześnie proszę pamiętać, że podane poniżej uzasadnienie musi być zgodne z
uzasadnieniem zawartym w pkt. 14.2 Wniosku o przyznanie pomocy.)
Budowa, przebudowa lub remont placów zabaw dla dzieci na terenach wiejskich.
IV. ZGODNOŚĆ OPERACJI Z KRYTERIAMI WYBORU OPERACJI
(Proszę uzasadnić jakim Kryteriom wyboru operacji i w jaki sposób odpowiada przedstawiona operacja. Jednocześnie
proszę pamiętać, że podane poniżej uzasadnienie musi być zgodne z uzasadnieniem zawartym w pkt. 14.2 Wniosku o
przyznanie pomocy ).
1. Wpływ realizacji operacji na osiągnięcie celów ogólnych i szczegółowych Lokalnej
Strategii Rozwoju.
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”)
projekt zgodny z więcej niż jednym celem ogólnym i szczegółowym
i przedsięwzięciem
projekt zgodny tylko z jednym celem ogólnym i szczegółowym
i przedsięwzięciem
2
2.
Operacja
komplementarna,
uzupełniająca
zakres
innych
operacji
zrealizowanych/realizowanych w ramach przedsięwzięć przewidzianych w LSR:
( Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz wyjaśnić w jaki sposób przedstawiona operacja
uzupełnia projekty zrealizowane lub realizowane i finansowane z przedsięwzięć przewidzianych w LSR. Proszę jednocześnie
podać nazwę realizującego projekt, tytuł operacji, nr wniosku nadany przez LGD (wykaz operacji zrealizowanych i
realizowanych znajduje się na stronie www.uzrodel.pl w zakładce KONKURSY i w biurze LGD.)
projekt jest komplementarny z więcej niż 1 inną operacją realizowaną lub zrealizowaną
w ramach przedsięwzięć przewidzianych w LSR
projekt komplementarny jest z 1 inną operacją realizowaną lub zrealizowaną w ramach
przedsięwzięć przewidzianych w LSR
projekt nie jest komplementarny z inną operacja realizowaną/zrealizowaną w ramach
przedsięwzięć przewidzianych w LSR
3. Miejsce realizacji projektu:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”. Proszę podać nazwę/y miejscowości, w której/ych będzie
realizowana operacja oraz liczbę mieszkańców według stanu na dzień 31.XII.2012 r. Dane muszą być zgodne z pkt. 16
wniosku przyznanie pomocy).
miejscowość do 500 mieszkańców
miejscowość powyżej 500 i nie więcej niż 1000 mieszkańców
miejscowość powyżej 1000 mieszkańców
4. Obszar realizacji projektu:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”. Dane muszą być zgodne z pkt. 16 wniosku przyznanie pomocy).
więcej niż dwie miejscowości
dwie miejscowości
jedna miejscowość
5. Wykorzystanie lokalnych zasobów.
(Proszę wyjaśnić w jaki sposób i na jakich lokalnych zasobach dziedzictwa kulturowego, przyrodniczego,
historycznego została oparta przedstawiona operacja.)
projekt oparty jest na lokalnych zasobach dziedzictwa kulturowego lub historycznego lub
przyrodniczego
projekt nie jest oparty na lokalnych zasobach
6. Członkowstwo w LGD:
Wnioskodawca jest członkiem LGD powyżej 2 lat
Wnioskodawca jest członkiem LGD powyżej 1 roku
Wnioskodawca jest członkiem LGD poniżej 1 roku
Wnioskodawca nie jest członkiem LGD
3
V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczamy, że wszelkie informacje przedstawione w niniejszym dokumencie są oparte
o najpełniejszą wiedzę, którą posiadam/y, na temat operacji i jej potencjalnego wpływu na
obszar LGD.
………………………………
miejscowość, data
……………………………………………….
pieczątka imienna wraz z podpisem osób wskazanych w pkt. 2 lub ich czytelny podpisy
4