Wzór 2/RM Informacja dodatkowa do wniosku o przyznanie pomocy

Wzór 2/RM
Informacja dodatkowa do wniosku o przyznanie pomocy w ramach działania
413 „Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju” dla operacji, które odpowiadają
warunkom przyznania pomocy w ramach działania 312 „Tworzenie i rozwój
mikroprzedsiębiorstw”
I WNIOSKODAWCA
1. Pełna nazwa
(Proszę podać dane zgodne z informacją zawartą w pkt. 7.1-7.3 Wniosku o przyznanie pomocy)
2. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania wnioskodawcy
(Proszę podać dane zgodne z informacją zawartą w pkt 9 Wniosku o przyznanie pomocy)
3. Adres wnioskodawcy
(Proszę podać dane zgodne z informacją zawartą w pkt.10 Wniosku o przyznanie pomocy)
II OPERACJA
4.Tytuł
(Proszę podać tytuł operacji zgodny z informacją zawartą sekcji C-1 Ekonomicznego Planu Operacji)
5. Cel operacji
(Proszę podać cel operacji zgodny z informacja zawartą w pkt. 18.1 Wniosku o przyznanie pomocy)
1
6. Opis operacji
( Proszę w kilku zdaniach opisać operację w oparciu o sekcję B(B-1) oraz sekcję C(C-1) Ekonomicznego planu operacji)
III ZGODNOŚĆ OPERACJI Z LOKALNĄ STRATEGIĄ ROZWOJU
Informacje zawarte w pkt od 6 do 9 powinny być zgodne z uzasadnieniem zawartym w pkt. 18.1.2 Wniosku o
przyznanie pomocy.
6. Uzasadnienie zgodności z celami ogólnymi LSR
(Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz uzasadnić w jaki sposób realizacja operacji przyczyni
się do osiągnięcia celu ogólnego zawartego w LSR.)
LGD - U ŹRÓDEŁ REGIONEM TURYSTYCZNYM
LGD - U ŹRÓDEŁ SZANSĄ DLA MŁODZIEŻY
EKOLOGICZNY OBSZAR LGD - U ŹRÓDEŁ
7. Uzasadnienie zgodności z celami szczegółowymi LSR
(Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz uzasadnić w jaki sposób realizacja operacji przyczyni
się do osiągnięcia celu szczegółowego zawartego w LSR.)
Działalność gospodarcza zaspakaja potrzeby ruchu turystycznego
Satysfakcjonująca praca dla młodzieży
Dbamy o środowisko w którym żyjemy
8. Uzasadnienie zgodności z przedsięwzięciami LSR
(Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz uzasadnić zgodność przedstawionej operacji
przedsięwzięciami zawartymi w LSR.)
Wspieranie działalności w obszarze turystycznym i okołoturystycznym
Wspieranie działalności gospodarczej osób w wieku 18-45
Działania przedsiębiorstw mające na celu poprawę wpływu swojej działalności na środowisko naturalne
9. Czy wskaźnik produktu, do którego osiągnięcia przyczyni się planowana operacja jest
tożsamy ze wskaźnikiem produktu określonym w LSR (str.44-46) dla przedsięwzięcia z
zakresu działania „Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw”?
(Proszę uzasadnić)
2
IV ZGODNOŚĆ OPERACJI Z KRYTERIAMI WYBORU OPERACJI
Proszę uzasadnić jakim Kryteriom wyboru operacji i w jaki sposób odpowiada przedstawiona operacja.
Informacje zawarte w pkt od 6 do 9 powinny być zgodne z uzasadnieniem zawartym w pkt. 18.1.2 Wniosku o
przyznanie pomocy.
1. Liczba zaplanowanych do utworzenia miejsc pracy w przeliczeniu na pełny etat
średniorocznie:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”,)
więcej niż 2
2
1
2. Wpływ realizacji operacji na osiągnięcie celów ogólnych i szczegółowych Lokalnej
Strategii Rozwoju .
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”,)
projekt zgodny z więcej niż jednym celem ogólnym i szczegółowym i przedsięwzięciem
projekt zgodny tylko z jednym celem ogólnym i szczegółowym i przedsięwzięciem
3.
Operacja
komplementarna,
uzupełniająca
zakres
innych
operacji
zrealizowanych/realizowanych w ramach przedsięwzięć przewidzianych w LSR:
Proszę zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” oraz wyjaśnić w jaki sposób przedstawiona operacja
uzupełnia projekty zrealizowane lub realizowane i finansowane w ramach przedsięwzięć przewidzianych w LSR. Proszę
jednocześnie podać nazwę realizującego projekt, tytuł operacji, nr wniosku nadany przez LGD (wykaz operacji
zrealizowanych i realizowanych znajduje się na stronie www.uzrodel.pl w zakładce KONKURSY i w biurze LGD.)
projekt jest komplementarny z więcej niż 1 inną operacją realizowaną lub zrealizowaną
w ramach przedsięwzięć przewidzianych w LSR
projekt komplementarny jest z 1 inną operacją realizowaną lub zrealizowaną w ramach
przedsięwzięć przewidzianych w LSR
projekt nie jest komplementarny z inną operacja realizowaną/zrealizowaną w ramach
przedsięwzięć przewidzianych w LSR
4. Miejsce realizacji projektu:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”, ) Proszę podać nazwę/y miejscowości, w której/ych będzie realizowana operacja
oraz liczbę mieszkańców według stanu na dzień 31.XII.2012 r. )
miejscowość do 500 mieszkańców
miejscowość powyżej 500 i nie więcej niż 1000 mieszkańców
miejscowość powyżej 1000 mieszkańców
5. Wykorzystanie lokalnych zasobów:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” i uzasadnić w przypadku zaznaczenia pierwszego pola )
projekt oparty jest na lokalnych zasobach dziedzictwa kulturowego lub historycznego lub
Przyrodniczego
projekt nie jest oparty na lokalnych zasobach
6. Projekt będzie dotyczył działalności
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X”, )
3
bezpośrednio związanej z sektorem turystycznym
niezwiązanej z sektorem turystycznym
7. Operacja zakłada:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” )
założenie działalności gospodarczej
rozwinięcie istniejącej działalności gospodarczej
8. Członkowstwo w LGD:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” )
Wnioskodawca jest członkiem LGD powyżej 2 lat
Wnioskodawca jest członkiem LGD powyżej 1 roku
Wnioskodawca jest członkiem LGD poniżej 1 roku
Wnioskodawca nie jest członkiem LGD
9. Beneficjentem ubiegającym się o przyznanie pomocy jest:
(Zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku ”X” )
osoba w wieku od 18 do 45 roku życia
osoba w wieku poza przedziałem określonym powyżej
V OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczamy, że wszelkie informacje przedstawione w niniejszym dokumencie są oparte
o najpełniejszą wiedzę, którą posiadam/y, na temat operacji i jej potencjalnego wpływu na
obszar LGD.
………………………………
miejscowość, data
……………………………………………….
pieczątka imienna wraz z podpisem osób wskazanych w pkt. 2 lub ich czytelny
podpisy
4