Oferta realizacji zadania publicznego

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Data i miejsce z:loheniaofertY
(wypetniaorganadministracjipublicznej)
I
WSPOLNA)
OFERTA/OFERTA
o RGANrZ ACJIpo z ARZADOWEJ(-y CH)/PODM I OTU(-OW ), O KTOR'YM ( Y CH)
T.O DZIAI-ALNOSCI
MowA w ART. 3 UST.3 USTAWYZ DNIA 24 KWIETNIA 2OO3
tJ.
poz.i 536)r),
(Dz. 22010r. Nr 23'1,
pozyrKu PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE
REALIZACJIZADANIA PUBT,ICZNEGO
i;;;j )ua":"p"uii.,";;;ti
(tytut zadaniapublicznego)
w okresieod
.. do
W FORMIE
IA PUBLICZN EGO/W SPIERAN IA REALIZAC JI
I
ZADAN
J
ZAC
REAI.,I
IERZENIA
POW
ZADANIA PUBLICZNEGOI)
PRZEZ
i publicznej)
(organadministracj
skladanana podstawieprzepisowclzialuIl rozdzialu2ustawyz dnia24 kwietnia 2003 r.
pozytku publicznegoi o wolontariacie
o dzialalnoSci
I. Dane oferenta/oferent6wl)':)
1) nazwa'.
2) formapro*nu'o)
( ) stowarzyszenie
osobaPrawna
( ) koScielna
( ) spoldzielniasocjalna
( ) fundacja
( ) koScielnajednostkaorganizacylna
( ) ima.
3) numerw Krajowym RejestrzeS4dowym,w innym rejestrzelub ewidencji:s)
4) data wpistt, rejestracji lub utworzenia:6)
EAr\NI.
ttE\J\/l\
. . . . .n r D
5) nr NIP:
6) adres:
. . . . .u. l ' : " " '
m i e j s c o w o S. c. .:. .
dzielnicalub innajednostkapomocnicza'.
. t \
.. Powtat:."'
""
gmina:
wojewodztwo:
kod pocztowy:
Poczta:
?\
7) tel.:..
e-nrail:
faks:
. http',ll
8) numerrachunkubankowego:
nazwabanku:
oferenta/oferent6wl):
9) nazwiskai imiona os6b upowaznionychdo reprezentowania
a)
b)
c)
vuykonuj4cej
jednostki organizacyjnejbezpoSrednio
10) nazwa,adresi telefon kontakto^wy
zadante,oktorym mowa w ofercie:e)
oraznr
11) osobaupowaznionado skladaniawyjaSnieridotycz4cychoferty (imig i nazwisko
telefonukontaktowego)
pozytkupublicznego:
12) przedmiotdzialalnoSci
a) dzialalnoSinieodplatnapozytkupublicznego
b) dzialalnoScodplatnapozytku publicznego
prowadzi/prowadzqt)driulalnoscgospodarcz}'.
13) je2eli oferent/oferencir)
""
a) numerwpisu do rejestruprzedsigbiorcow
b) przedmiot dzialalnoScigospodarczei
II. Informacja o sposobiereprezentacjioferent6wwobec organu
publicznejwraz z przyto.r.rri"- podstawy prawntito)
administracji
do realizacji
III. Szczeg1lowyzakres rzeczowyzadania pubticznegoproponowanego
1. Kr6tka charakterystykazadania publicznego
opis ich
wykona nia zadaniapublicz:nego,
2. Opis potrzeb wskazujqcYchna koniecznoSd
prryczyn oraz skutk6w
3. Opis grup adresatdwzadaniapublicznego
z real\zacia,
z dotacjiinwestyc\izwt4zanych
potrzebydofinansowania
4. uzasadnienie
do
,..1?5u,aniem,w jaki sposobptzyczyn\sigto
w sz[Zegolnosci
zadantapublicznego,
"'
i zadania
realizacj
zeniastandardu
podwyzs
5 rat oferent/oferencil)otrrym allotrzynralir)
5. Informacja, cry w ci4gu ostatnich
z
publiczneiSo
dotacjg na dofinunro*uni" in*"rtycji zwr4zanychzreahzaclqzadania
Ofnnun'o*une,organu'ktory udzielil dofinanso\^'anra'
poOuni.- inwestycji,
Tl:l:,i,1t,uii
orazdatYotrzYmanladotac1l
or?lzsposobich realizacji
6. za&adanecele realizacji zadaniapublicznego
7. Miejscerealizacji zadania publicznego
l
l--l
--l
dzialafrw zakresierealizacjizadaniapublicznegol2)
g. opis poszczeg6lnych
l
g. Harmonog.amt')
Zadaniepubliczrre realizowane w o
Terminy realizacji Oferentlub inny podmiotodpowtedztalny
dzialaniaw
Poszczegolne
w zakresierealizowanego
zakresierealizowanego zadanta poszczegolnych za dzia\anie
zadania
Publicznegodztalah
publiczncgq'uf-
10. Zakladanerezultaty realizacji zadaniapublic'nego't)
zadania publicznego
lv. Kalkulacja pr-zewidywanychkoszt6wrealizacji
1. Kosztoryszewzglgdu na rodzaj koszt6w:
Rodzaj
koszt6wl6)
Koszty
merytoryczne
stronie...
i)ferenta)re):
osztyobstugi
w
publicznego,
ym koszty
mlnlstracyJne
stronte...
ferenta)le):
r-.-^
tlllltr
l.^^-+.,
l\.uDzrY.
,.'
vY
ym koszty
wyposazenla I
promocji po
stronie..(nazwa
ferenta)re):
golem:
z Iego z
Kosztdo
finansowych
,pokt'ycia
z
Srodkow
wkladu
wlasnych,
w
osobowego,
z tegodo
Srodkowz
Koszt
pracY
tynt
pokryciaz
innvch 2r6del,w
calkowity
spolecznej
wnioskowanej
tym wplat i oPl
(w zt)
czlonkowi
dotacji (w zl)
adresatow
Swiadczen
zadanta
w'olontariuszY
publicznego't)
(w zl)
(w zl)
2. Przewidywane2r6dla finansowaniazadaniapublicznego
Wnioskowana kwota dotacji
7)
Srodki finansowe wlasnel
.Oti finansowez innych zrodelogolern(Srodkifinansowe
tl
wymienione wpkt 3 J -3.3)t
wplatyi oplatyadresat6wzadaniapublic,ntgo't)
dki finansowez imych 2todelpublicznych(w szczegohroSct:
lub budzetujednostkisamorz4du
dotacjezbud1etupat'rstwa
terytorialnego,funduszycelowych,Srodkiz funduszy
trukturalnych)17)
pozostalelT)
m swiadczeniawolontariuszyi pracaspoleczna
zlonkow)
golem (Srodkiwymienionew pkt l -4)
3. FinansoweSrodkiz innych 2r6del publicznych2l)
InforrnacjaotYm,czY
wniosek(oferta)o Ptzyznanie Ternrin rozPatrzenia w
Kwota
i
administracj
przypadkuwnioskow (ofert)
Srodkowzostal(-a)
Srodkow
innej
publicznejlub
do czasu
r ozpatrzonY(-a) PozYtYwni e, nierozpatrzonych
(w zt)
jednostkisektora
ofertY
szej
n
iej
czy teZnie zostat(-a)
ieszcze zlolenia ni
publicznYch
finans6w
rozpalrzony(-4
Nazwa organu
TAKAIIE
TAKNIE
Tarrutg')
TAKNIE')
Uwagi, ktore mogq miec znaczenieprzy oceniekosztorysu:
V. Inne wybrane informacjedotycz4cezadaniapublicznego
1. Zasobykadrowe przewidywanedo wykorzystania przy reabzacitzadaniaputrlicznego")
przewidywanedo wykorzystaniaprz",\'realizacji
2. Zasobyrzeczoweoferenta/oferentowt)
zadania23)
(ze
doswiadczeniaw realizacji zadafrpublicznychpodobnegor''odzaju
3. Dotychczasowe
4 publiczn4)
wskazaniem,ktore z tych zadafirealizowanebyly we wspolpracy z administracj
uje(-q)z|ecacrea|tzacj9zadarriapublicznegow
trybie, o ktoiym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy zdnta24kwietnia 2003 r. o dzialalnoSci
pozytkupublicznegoi o wolontariacie
2e:
Oswiadczam(-Y),
pozytku
zadaniepublicznew caloScimiescisig w zakresiedzialalnoSci
1) proponowane
I)
pubiicrnegooferenta/oferentow;
) oplatod adresatow
2) w ramachskladanejoferty przewidujemypobieranie/niepobieranier
zadanta;
.......''
jest/s4t)zwi4zany(-ni)
niniejsz4ofert4do dnia
3) oferent/oferencir)
4) w zakresie zwtqzanynlz otwafiym konkursemofert, w tym z gromadzeniem'
ich do
przetwarzaniemipizekazywaniemdanychosobowych,a takaewprowadzaniem
orswiadczenia
iystemow inform atycznych,osoby,ktoiych te dane dotyczq,zlozyly stosowne
(Dz. ];J.22002r'
zgodniez ustaw4z dnia}g sierpnialg97 r. o ochroniedanychosobowych
,^.);
Nr 101,poz. 926,z P,oLn.
z oplacaniem
5) oferent/or*.".ii rti^o"iqcy niniejszEofertgnie zalega(-iE)lzalega(-jq)r)
nu ,U.tfieczenia spolecznel);
naleznoSciz tytulu zobow t4zanpodatkowycUskladek
Rejestrern
6) daneola'eslonew czqsciI niniejszejoferly s4zgodnez Krajowym
)
ewidencj4' ;
S4dowynVwlaSciw4
inforrnacjes4 zgodnez aktuetlnymstauem
7) wszystkiepodanew ofertie orazzalqcznikach
prawnymi faktYcznym.
ione.i
(podPisosobYuPowaZn
lub podPisYos6buPowaZnionYch
rvoli w imieniu
closkladaniaoSrviadir:zeri
of'erenta/ot'erentorv'')
Data
Zal4cznikr
aktualnegoodpisuz KrajowegoRejestruSqdowego,imego rejestrulu'b
I . Kopia
-
. . 2 4' \.
ewloencJl
oferlg
2. W przypadkuwyboru innegosposobureprezentacjipodmiotowskladaj4cychr
rejestruwlaSciwego
innego
wspoln4niz wynikaj4cYz KrajowegoRejestruSqdowegolub
do dzialaniaw imieniuoferenta(-ow).
dokumentpotwierdzajqcYupowaznienie
s)
PoSwiadczenie zlozeria oferty2
Adnotacjeurzgdo*ett)
D N-.potrzebneskreSlii.
2) Roizajem zadaniajestjedno lub wigcej zadaitpublicznychokreslonychw ar1.4 ustawyz dnia24
pozytkupublicznegoi o wolontariacie.
kwietnia2003r. o dzialalnoSci
3)
oferenci
Kakdy z oferentow skladaiqcych oferlg wspoln4 przedstawia swoje dane. t(olejni
dolqczaj1wlaSciwe PoIa.
, Forrir; prawna oznacza formg dzialalno6ci organizacji pozarz4dowej,podrniotu, jednostki
i
:;towarzyszenie
okreSlon4na podstawieobowiqzujqcychprzepis6w,w szczegolnoSci
organizacyjnrj
-oroby
stosunku
o
przepir;ow
podstawie
na
prawne i jednostki organizacyjnedzialaj4ce
fuidacje,
pafistwado Ko6ciola Katolickiego w RzeczypospolitejPolskiej, o stosunku Paristwado innych
jezeli ich
ko5ciolowi zwi4zkowwyznaniowych orazo gwarancjachwolno6cisumiertiai wyz:nania,
pozytkupublicznego,ttczniowskiekluby sportowe,
celestatutoweobejrnujqprowadzeniedzialahroSci
odpowiedni4formg lub wpisai'inn4.
ochotniczestra2epozarneoraz inne.Nalezy zaznaezyd
5) Poda6nazwgwla6ciwegorejestrulub ewidencji'
6)
od tego,w jaki sposoborganizacjalub podmiotpowstal.
W zaleznoSci
1)
)''lalezywypelnic,
Wypelnienierrieobowiqzkowe.
Osiedle,solectwotuUin,iajednostkaporrro.nicza.
jednostki.
danej
w
obrpbie
realizowane
by6
ma
do realizacji
jezeli zadaniepubliczneproponowane
8)
Warszawy'
Nie wypelniacw przypadkumiastastolecznego
e)
oferenta.Nalezy
Dotyizy oddzialow terenowych,placoweki innych jedrrostekorganizacyjrrych
w obrgbiedanejjednostkiorganizacyjnej.
wypetpie,jeSli zadaniema by6 realizowane
rOi
prokuraczy te2
zasady
okre6lonew statucie,pelnomocnictwo.,
s4
podstaw4
Nafet okreslic,czy
innapodstawa.Dotyczytylko oferty wspolnej.
inwestycji'
", Wyp.lni6 tylko w przypadkuubieganiasig o dofinansowanie
'') opir musi byc spojny':- harmonogramern
ikosztorysem.W przypadkuoferty wspollrej- nale?y
wskazai doktadrry podnal dziala(tw ramach realizacji zadaniapublicznego nrigdzy skladaj4cymi
ofertgwspoln4.
rr) W haimonogramienale|y podai tenniny roz;poezQcia
i zakoriczeniaposzezegolnychdzialafi oraz
(tzn. miar
liczbowe okres.iepieskali dzialafi planowanych przy realizacji zadania publiczrnego
tygodniowo,
adekwatnychdla danego zadaniapublicznego,np. liczba Swiadczeriudzielanych
Iiczbaadresatow).
m iesigcznie,
10
'o'
Opit zgodnyz kosztoryseln.
, , , _,
.., :^r.i.- ^*n
r5)N;lery"opisa6 zakladanerezultatyzadaniapublicznego- ezy bqda trwale oraz w jakirn stopniu
lub zlagodzijego ttegatywne
realizacji za'daniaprzyczytlisig do ,:ozwiqzaniiproblernuspolecznego
skutki.
i;i-Nui.ry uwzglgdni6wszystkieplanowanekoszty,w szczegolnoSci
zakupu uslug':lakupurzeczy,
wynagrodzeri.
r7)Doffczy
zadaniapubliczrlego.
ledy'ie wspierania
't, Nui.rv wpisai koszfybezpoSrednio
zadaniapublic':znego'
zwi4zatlez celernrealizowanego
re) wp.rypuiku oferty wspolnejkolejni oferencidol4czai4do
tabeli informacigo swoi';hkosztach'
to,Nui.i *fltue koszty zwiqz"ane
z obslugqiadrninistraci4realizowanegozadania,ktore zwt4zane
i korrtnolnym'w tym
s4 z r"ykony*aniem dzialah o charakterzeadrninistracyjnym,nadzorczyrn
obslug4finansow4i prawnEprojektu.
o kt6ryrrrInowaw $ l6
;';"wip"tnie,rie fakultatywne- urnozliwiazawarcie
w umowiepostanowienia,
Pracy iPolityki
Ministra
ramowegowzoru umowy, stanowi4cegozal4cntiknr 2 do rozporz4dzenia
wzoru umo\vydotyczqcych
Spolecznejz dnia l5 grudnia 2010;. ; sprawiewzoru oferty i ramowego
tego zadania.Dolyczy jedynie
realizacjizadaniapublicznego orazwzoru sprawozdaniaz wykonattia
Iicznego'
oferty wspi erania r ealizacji zadani a pr"rb
oraz
tl-inror''.,acje o kwalifikacjachosob, ktore bqdazatrudnioneprzy realizacji zadaniap'rrblicznego'
zasoby
przyporzq'rJkorvai
nale|y
o kwalifikacjach wolontariuszy. w przypadku oferty wspolnej
nimi oferent6w'
kadrowedo dysponuj4cych
zasoby
;rj
przypadku oferty wspolnej nalely przyporz4'ckorvac
G. ror.ur, sprzgt, materiaty. w
rzeezowedo dysponujqcychnirni oferent6w'
od tego, kiedy
;6-oJpir *uri byc zgodny zaktualnyrnstanernfaktycznymiprawnym' niezalehni*'
zostalwydanY.
25)Wypelniaorganadministracjipublicznej'
1L