w Gdarisku, ul. Okopowa 21127, 80-810 Gdansk oraz na adres e

Zaproszenie do udzialu w pracach komisji konkursowej
zwi4zku z ogloszeniem otwartego konkursu ofert nr BZK-IX.042.1.5.2015 na
reahzacjg zadania publicznego dla organizacji pozarz4dowych w zakresie bezpieczenstwa
w szkole Pfl. ,, Swiadomie i bezpiecznie" w ramach rzqdowego programu ograniczania
przestgpczoici i aspolecznych zachowan ,,Razem bezpieczniej", Wojewoda Pomorski dzialal4c na podstawie art. 1 5 ust. 2d ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnoSci poz1.tku
publicznego i o wolontariacie Q.t.Dz.U.22014 r.,poz.1 I 18 ze zm.) - zapraszaprzedstawicieli
organizacji pozarzqdov'rych oraz podmiot6w, o kt6rych mowa w art. 3 ust. 3 ustawy
o dzialalnoSci poZytku publicznego i o wolontariacie do udzialu w pracach komisji
konkursowej, ktorej celem bgdzie dokonanie oceny ofert w oparciu o ustanowione w konkursie
kryteria formalne i merytoryczne.
W
Stosownie do postanowieri art. 15 ust. 2d ustawy z dnra 24 kwietnia 2003 r.
o dzialalnoSci poZytku publicznego i o wolontariacie, w sklad komisji konkursowej wchodzq
osoby wskazane przez organizacje pozarzqdowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 tej
ustawy,
nkursie.
Zgloszenra nale?y dokonad na formularzu stanowiqcym zalqcznik nr I do niniejszego
ogloszenia w terminie do dnia 10 czerwca 2015 r. korespondencyjnie na adres: Wydzial
Bezpieczefrstwa r Zarz4dzanra Kryzysowego Pomorskiego Urzgdu Wojew6dzkiego
w Gdarisku, ul. Okopowa 21127, 80-810 Gdansk oraz na adres e-mail:
monika.zamorowska@gdansk. uw. gov.pl
Udzial w pracach komisji konkursowej jest nieodplatny i jej czlonkom nie przysluguje
zwrot koszt6w podro2y.
Osoby zgloszone do udzialu w pracach komisji konkursowej zostan4 o tym fakcie
po informowane telefon icznie lub w formie koresp ondencj i elektro nicznej .
Zalqczniknr
Formularz zgloszenia do pracy w komisji konkursowej
Konkurs nr BZtr(-IX
.0
42.1.5.201s
Imig inazwisko
kandydata na czlonka komisji
Dane kontaktowe (telefon kontaktowy, adres
e-mail, adres do korespondencji)
Opis doSwiadczenia kandydata w zakresie
dzialania na rzecz organizacji
pozarz1dowej/wych
(np. udzial w komisjach
konkursowych, w
przygotowyrvaniu wniosk6w o
dotacje lub informacje o
real izowanych zadaniach
publicznych
Nazwa i siedziba organizacji
pozarz4dowej lub podmiotu
wymienionego w art. 3. ust. 3
ustawy o dzialalno5ci poZytku publicznego
o wolontariacie
i
Pelniona funkcja
OSwiadczam, ze:
l) Wy2ej wymienione dane s4 zgodnie ze stanem prawnym i faktycznym;
2) Nie reprezentujg organizacji pozarz4dowych lub podmiot6w wymienionych w art. 3 ust. 3
ustawy o dzialalnoSci poZytku publicznego i wol,ontariacie bior4cych udzialw konkursie nr
BZK-IX.042.1.5.2015
3) nie pozostajg wobec podmiot6w bior4cych urdzial w konkursie biorqcych udziai w
konkursie nr BZK-IX .042.1.5.2015 w takim stosunku prawnym lub faktycznym, kt6ry
m6gtby budzic uzasadnione w4tpliwosci co do mojej bezstronnosci;
4)'\Nyralam zgodg na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbgdnym do
realizacji procesu wyboru czlonk6w komisji konl<ursowej orazprzeprowadzanego oi*urt.go
konkursu ofeft nr BZK-IX.042.1 .5 .201 5
MiejscowoS6 i data:
Podpis:
1