Proszę o wydanie poświadczenia o osobistym prow

Kluczbork, dnia_______________
________________________
/ nazwisko i imiĊ /
_______________________
/ dokładny adres /
_____________________
Urząd Miejski w Kluczborku
ul. Katowicka 1
46-200 Kluczbork
Podanie:
ProszĊ o wydanie poĞwiadczenia o osobistym prowadzeniu gospodarstwa
rolnego przez okres powyĪej 5 / 10 lat zgodnie z załączonym oĞwiadczeniem .
ZaĞwiadczenie jest mi potrzebne w celu przedłoĪenia w kancelarii notarialnej ,
w Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa , w innym celu _______
_________________________________ *.
_______________________
* niepotrzebne skreĞliü
____________________
/ podpis /
Zwolnienie z opłaty – załącznik czĊĞü II. Wydanie zaĞwiadczenia –
Pkt.21 , ust. 7) i 11)
"#$%&'()*+%*+&,-$(-"".",%./-01"$&')*+%
2".0"'&1./$&1"3+*2"4
5677!87
79'!+:5;<5=>7?@"1&)"
AB()+*C0"$%*1)(D+%E-/F$1"3+-(D$'&+*C2%+%*
$(D"')B(-(D$.A&'2".0"'&1./$&1"')%++*2"
4;5;6@
,0,ĉ,0,21$,1$=:,6.2
=$0,(6=.$à<$
/(*,7<08-Ą&<$6,ĉ :<'$1<035=(=
180(53(6(/
OĝWIADCZENIE
"G?: H G 5I 95 7 5 7
?7
; SRáRĪRQH Z PLHMVFRZRĞFL JPLQLH
SRZLHFLH ZRM
RRJyOQHMSRZLHU]FKQLKD
0J7H6=76J!6H
6?77995:
NWyU\FKMHVWHPZáDĞFLFLHOHPZ\QRVL«««««««KD
XĪ\WNRZQLNLHPZLHF]\VW\PZ\QRVL«««««««KD
VDPRLVWQ\PSRVLDGDF]HPZ\QRVLKD
G]LHUĪDZFąZ\QRVL«««««««KD
6XPDXĪ\WNyZUROQ\FK«««««««KD
MiejscowoĞü, data......................
Podpis …………………………………….
___________________________________________________________________________
32ĝ:,$'&=$0
ĪHRĞZLDGF]HQLH]JRGQH
jest ze stanem faktycznym.
_____________________________
___________________________
=JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDNZLHWQLDURNV]WDáWRZDQLXXVWURMXUROQHJRGRZRGHPSRWZLHUG]DMąF\P
]DPLHV]NDQLHMHVWGRNXPHQWRNUHĞODMąF\]DPHOGRZDQLHQDSRE\WVWDá\ZUR]XPLHQLXSU]HSLVyZRHZLGHQFMLOXGQRĞFLLGRZRGDFK
RVRELVW\FK
=JRGQLH ] DUW XVW SNW Z ]ZLą]NX ] DUW XVW XVWDZ\ ] GQLD NZLHWQLD U R NV]WDáWRZDQLX XVWURMX UROQHJR
XZDĪD VLĊ ĪH RVRED IL]\F]QD RVRELĞFLH SURZDG]L JRVSRGDUVWZR UROQH MHĪHOL SUDFXMH Z W\P JRVSRGDUVWZLH RUD] SRGHMPXMH
ZV]HONLHGHF\]MHGRW\F]ąFHSURZDG]HQLDG]LDáDOQRĞFLUROQLF]HMZW\PJRVSRGDUVWZLHSU]H]RNUHVFRQDMPQLHMODW
=JRGQLH]DUWSNWXVWDZ\]GQLDNZLHWQLDURNV]WDáWRZDQLXXVWURMXUROQHJRSU]H]XĪ\WNLUROQHQDOHĪ\UR]XPLHü
JUXQW\RUQHVDG\áąNLWUZDáHSDVWZLVNDWUZDáHJUXQW\UROQH]DEXGRZDQHJUXQW\SRGVWDZDPLLJUXQW\SRGURZDPLàąF]QD
SRZLHU]FKQLDXĪ\WNyZUROQ\FKNDQG\GDWDQDQDE\ZFĊJUXQWyZ=DVREX:563QLHPRĪHSU]HNURF]\üKDDUWXVWSNW
ZZXVWDZ\'RZRGHPSRWZLHUG]DMąF\PVSHáQLHQLHWHJRZDUXQNXMHVWZP\ĞODUWXVWSNWRĞZLDGF]HQLHQDE\ZF\DOER
XSUDZQLRQHJRGRSLHUZRNXSXSRĞZLDGF]RQHSU]H]ZyMWDEXUPLVWU]DSUH]\GHQWDPLDVWD
2ĞZLDGF]HQLHQDE\ZF\]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDNZLHWQLDURNV]WDáWRZDQLXXVWURMXUROQHJRSRZLQQRE\ü
SRĞZLDGF]RQH SU]H] ZáDĞFLZHJR ZyMWD EXUPLVWU]D SUH]\GHQWD PLDVWD : SU]\SDGNX JG\ UROQLN SRVLDGD JRVSRGDUVWZR
URG]LQQHSRáRĪRQHQDWHUHQLHZLĊFHMQLĪMHGQHMJPLQ\R]QDF]DWRLĪZ\PDJDQHMHVWX]\VNDQLHSRĞZLDGF]HQLD]NDĪGHM]JPLQ
QD WHUHQLH NWyUHM SRáRĪRQH MHVW WR JRVSRGDUVWZR : WDNLP SU]\SDGNX QDE\ZFD VNáDGD GRGDWNRZR RĞZLDGF]HQLH ]DZDUWH
ZHZ]RU]H$