O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczenie o niekaralności za

Załącznik nr 2 (do zgłoszenia na kurs trenerski organizowany przez Lubelski Związek Piłki Nożnej)
………….…………………………..….…………………… dnia, …..…….……………20
r.
OŚWIADCZENIE
Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia
publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe i o posiadaniu pełnej zdolności
do czynności prawnych.
………………………………………...……..……………………………….……
Imię Nazwisko
…………………………………..………………………………………..………………..…
kod pocztowy / adres zamieszkania
………………………………..………………………………………………………...………
………………………………………..…………………………………………………...……
tel. kont., e-mail
Oświadczam, że nie byłem(- am) karany(- a) za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane
z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. Posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
- ,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3" - (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
....................................................................
(czytelny podpis)
Posiadam uprawnienia szkoleniowca *1 (wpisać uprawnienia):
Posiadam licencję:
ważną do:
Wydaną przez:
UWAGA:
- wpisać dokładnie posiadane uprawnienia - trener kl., instruktor, uprawnienia wg
UEFA/PZPN
*1