KARTA ZGŁOSZENIA

KARTA ZGŁOSZENIA
DZIECKA PRZEZ RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) NA BADANIA DIAGNOSTYCZNE
W PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W CHOSZCZNIE
Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................................
Pesel .......................................................................................................................................................
Adres szkoły ................................................................................................. klasa....................................
Adres zamieszkania ..................................................................................................................................
Powód zgłoszenia (podkreślić właściwe):
1. Trudności w nauce
2. Trudności adaptacyjne szkoła/przedszkole
3. Trudności w realizacji programu wychowania przedszkolnego
4. Dysleksja
5. Trudności wychowawcze
6. Dojrzałość szkolna
7. Leworęczność
8. Powtórzenie klasy
9. Uczeń zdolny
10. Wada wymowy
11. Nadpobudliwość psychoruchowa
12. Zaburzenia emocjonalne
13. Orientacja zawodowa – pomoc w wyborze dalszego kształcenia
14. Wydanie orzeczenia do kształcenia specjalnego
15. Wydanie orzeczenia do nauczania indywidualnego
16. Badania kontrolne
17. Inne(jakie) …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uzasadnienie zgłoszenia
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Od jakiego czasu obserwuje Pan/Pani istniejący u dziecka problem?
................................................................................................................................................................
Czy dziecko korzystało z badań w poradni? (podkreślić właściwe)
TAK
NIE
Jeżeli tak, to z jakiego powodu ? ...............................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Czy była wydawana opinia lub orzeczenie ?
TAK
NIE
Jeżeli tak – to w jakiej sprawie ? ...............................................................................................................
................................................................................................................................................................
Czy z dzieckiem prowadzona jest dodatkowa praca (właściwe podkreślić) :
- zajęcia wyrównawcze,
- zajęcia korekcyjne,
- trening ortograficzny w szkole,
- trening ortograficzny w domu.
Imię i nazwisko matki ...............................................................................................................................
Imię i nazwisko ojca .................................................................................................................................
Adres zamieszkania ..................................................................................................................................
Telefon kontaktowy ..................................................................................................................................
Data zgłoszenia
...............................................
Podpis
Informacja dla rodziców
1.
2.
-
Kartę zgłoszenia należy złożyć w sekretariacie.
Z chwilą zgłoszenia się z dzieckiem na badania należy dostarczyć :
zeszyty dziecka (język polski, matematyka , inny przedmiot),
materiały, zeszyty z prowadzonej, dodatkowej pracy z dzieckiem na terenie domu lub szkoły.