formularz MTB_GrandPrix.ai
Transkrypt
formularz MTB_GrandPrix.ai
Formularz zgłoszeniowy LANG TEAM GRAND PRIX MTB 2013 Dane zawodnika Klub Kategoria * Nr startowy Nazwisko Marka roweru Imię * Data badania lekarskiego Kod pocztowy Nr licencji * Wypełnia komisja sędziowska; sprawdza aktualne badania lekarskie i nadaje numer startowy Kod UCI Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Województwo Nr lokalu Kraj Podpis opiekuna, trenera lub zawodnika (pełnoletniego) Telefon kontaktowy Adres e-mail Wypełniony formularz prosimy wysyłać na adres: Lang Team Sp. z o.o. Biuro Organizacji Imprez Sportowych ul.Pachnąca 81, 02-792 Warszawa tel. +48 22 649 24 91/96 fax +48 22 649 24 98 [email protected] DATA I MIEJSCE EDYCJI 28.06.2013 - JELENIA GÓRA MTB SPRINT 30.06.2013 - JELENIA GÓRA TROPHY MAJA WŁOSZCZOWSKA MTB RACE Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią regulaminu Lang Team Grand Prix MTB i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Posiadam Czytelny podpis zawodnika dobry stan zdrowia i nie ma przeciwwskazań medycznych i ogólnoustrojowych do uczestnictwa w zawodach. Startuję na własną odpowiedzialność. Klauzula Informacyjna: Informujemy, że Administratorem podanych w niniejszym formularzu danych osobowych jest Lang Team Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Pachnąca 81. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach związanych z uczestnictwem w wyścigu, jak również w celach archiwalnych, informacyjnych, marketingowych i promocyjnych. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w wyścigu. Klauzula Zgody: Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgromadzonych przez Lang Team Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Pachnąca 81, oraz wykorzystanie mojego wizerunku w celach wskazanych powyżej w niniejszym formularzu. Data i czytelny podpis zawodnika