FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY LEKARZA Szkolenie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY LEKARZA
Szkolenie praktyczne
TEMAT:
NIE TYLKO CHIRURGIA. Praktyczne zastosowanie obrazowania 3D w codziennej
praktyce stomatologicznej.
TERMIN:
28 września 2016 (środa), godz. 10:00 – 16:00, Warszawa
Koszt: 350 PLN
Imię:
Nazwisko:
Nazwa firmy:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miasto:
:NIP:
Nr prawa wykonywania
zawodu:
E-mail:
Telefon kontaktowy:
UWAGA:
Ilość miejsc – 40 osób. Ze względu na ograniczoną liczbę miejsc decyduje kolejność
zgłoszeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez SPS Piotr Szymański, Warszawa, ul. Modzelewskiego 67/4
oraz KaVo Polska Sp. z o.o. w myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. Zm.) w zakresie prowadzonej przez SPS Piotr Szymański i KaVo Polska
Sp. z o.o. działalności gospodarczej oraz zgodnie z Ustawą z dnia 18.07.2002 r. (Dz. U. nr 144, poz.1204) o
świadczeniu usług drogą elektroniczną, która weszła w życie 10.03.2003 r. Wyrażam zgody na umieszczenie
danych w bazie adresowej SPS Piotr Szymański zachowując prawo do ich wglądu, poprawiania lub
usunięcia.
Wyrażam zgodę na nagrywanie i robienie zdjęć podczas szkoleń organizowanych przez SPS Piotr
Szymański, a tym samym na publikację wizerunku na stronie www.szkolenia.nowygabinet.pl, w mediach
społecznościowych oraz w materiałach promujących szkolenia organizowane przez SPS Piotr Szymański.
Zapoznałem się i akceptuję REGULAMIN szkoleń organizowanych przez firmę SPS - Piotr Szymański,
umieszczonym na stronie www.szkolenia.nowygabinet.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę KaVo Polska Sp. z o.o. oraz
pozostałe firmy wchodzące w skład grupy Danaher (w tym: Kerr, SpofaDental, Pentron, Ormco, Nobel
Biocare), do celów marketingowych zgodnie z ustawą Ustawa o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29
sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 13 poz. 883).
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych na wskazany adres poczty elektronicznej
dotyczących produktów firmy KaVo Polska Sp. z o.o. oraz pozostałych firmy wchodzących w skład grupy
Danaher (w tym: Kerr, SpofaDental, Pentron, Ormco, Nobel Biocare).
REJESTRACJA UDZIAŁU W SZKOLENIACH - ZASADY:








Zarejestruj się wypełniając poniższy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY LEKARZA.
Po rejestracji otrzymasz mailem potwierdzenie zgłoszenia wraz z informacją o
dalszych krokach.
Wpłać pełną kwotę za szkolenie najpóźniej do 31 sierpnia 2016.
Jeśli musisz zrezygnować z udziału po rejestracji, prześlij do organizatora pisemne
oświadczenie, nie później niż 10 września 2016. W przeciwnym wypadku w razie
rezygnacji zostanie pobrana opłata manipulacyjna w wysokości 100 zł.
O rezerwacji miejsc decyduje kolejność wpłat.
Jeśli masz pytania dotyczące szkoleń skontaktuj się z nami:
Katarzyna Fernik-Jurek nr telefonu: +48 737 4444 73
Organizator zastrzegają sobie prawo do zmian w programie.
Organizator zastrzegają sobie możliwość odwołania szkolenia z przyczyn
niezależnych do dnia 18 września 2016 - wówczas wpłaty zostaną zwrócone, bez
prawa żądania dodatkowego odszkodowania.
……………………………………………………………………………………………………..
Data i podpis osoby zgłaszającej
Kwotę opłaty za szkolenie prosimy wpłacić na konto organizatora:
Numer konta:
BZ WBK 37 oddział w Warszawie,
08 1500 1865 1218 6010 8933 0000
SPS, ul. Modzelewskiego 67 / 4
02-679 Warszawa
z dopiskiem – imię i nazwisko osoby, której dotyczy opłata i termin szkolenia.