UMOWA

BIURO PODRÓŻY FLAMING
Janusz Kaźmirowicz
NIP: 754-040-18-93,
45-056 OPOLE ul. Kośnego 7
tel/fax: 77 454 60 38; 77 453 15 78
Citibank Handlowy Warszawa
15 1030 0022 4602 6596 8474 9538
e-mail: [email protected]
www.flaming.com.pl
Gwarancja : Signal Iduna Warszawa M228837
Wpis do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystyki
Wojewody Województwa Opolskiego nr 029
AGENT
pieczątka
UMOWA /ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W IMPREZIE TURYSTYCZNEJ
Dane zgłaszającego ( imię i nazwisko, , adres, , numer telefonu; e-mail)
Zgłaszam udział w imprezie w terminie: ______________________________________________________________
Kraj: _________________________________ Miejscowość: _______________________ Impreza:_______________
Nazwa obiektu/rodzaj zakwaterowania: _______________________________________________
*Wyżywienie: □ OB - bez wyżywienia; □ BB – śniadania; □ HB - śniadania i obiadokolacje; □ FB - pełne wyżywienie;
□ ALL – wszystko w cenie.
*Rodzaj przejazdu:
□ Samolot
□ Autokar
□ dojazd własny
Godzina i miejsce zbiórki: _______ /____________________________________________________________________
Na mocy zawartej pomiędzy SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i BIUREM PODRÓŻY Flaming umowy generalnej ubezpieczenia nr 204453 z dnia
01.06.2015 r. każdy uczestnik imprezy turystycznej BIURA PODRÓŻY Flaming zgłoszony do SIGNAL IDUNA POLSKA TU S.A. zgodnie z
postanowieniami umowy generalnej objęty jest ubezpieczeniem SIGNAL IDUNA Bezpieczne Podróże oraz może zostać objęty ubezpieczeniem Kosztów
Rezygnacji z udziału w Imprezie Turystycznej / 3% wartości imprezy/.
Pakiety ubezpieczeniowe BIURA PODRÓŻY Flaming obejmują:
1/BP_1 - EUROPA, STANDARD KL 10 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 1 000 PLN – ( w cenie)
*2/BP_2 - EUROPA, STANDARD + CP, KL1 0 000 EUR, NNW 15 000 PLN, BP 1 000 PLN (dopłata 1.27 EURO/dzień) -□ TAK - □ NIE
Lp. Nazwisko i imię
Data urodz.
Adres/telefon/numer i seria paszportu
Cena od osoby
1.
2.
3.
4.
5.
Razem do zapłaty :
Opłata rezerwacyjna-----------------------
Zł : ------------------------zaliczka
Końcowa dopłata do dnia: ______________
ZŁ:-----------------------------------
gotówka/przelew*
*/zazanaczyć właściwe/
Dodatkowe świadczenia proponowane w ofercie:_______________________________________________________
Oświadczenie klienta:
1)„Niżej podpisany/na…………………………………deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy
zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNAL BEZPIECZNE PODRÓŻE, zatwierdzone uchwałą Nr 71/Z/2015 Zarządu
SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 15.12.2015 r.
2)Jednocześnie oświadczam w imieniu swoim i pozostałych uczestników imprezy, że każdy Ubezpieczony przestępując do ubezpieczenia wyraża
pisemną zgodę na zwolnienie z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej określonej w art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.o zawodzie lekarza i lekarza dentysty tj. Ubezpieczony zwalnia leczących go
lekarzy w kraju i za granicą z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyraża pisemną zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające mu świadczeń zdrowotnych dokumentacji
medycznej z jego leczenia, w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem iż powyższa
zgoda ważna jest wyłącznie, pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Ponadto zgadzam się na występowanie do Narodowego Funduszu Zdrowia o informacje w zakresie świadczeniodawców (nazwa i
adres), którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym.Zostałem/łam poinformowany/na oraz przekażę informację pozostałym ubezpieczonym, że dane osób
objętych ubezpieczeniem w zakresie obejmującym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania/zameldowania, zostaną udostępnione do Ubezpieczyciela, tj. SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z siedzibą przy ul.
Przyokopowej 31 w Warszawie. Ubezpieczyciel przetwarza udostępnione dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz
marketingu produktów i usług świadczonych przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, jak również prawo wyrażenia sprzeciwu wobec
przetwarzania jej danych osobowych w celu marketingowym”
3)Zgłaszający w imieniu własnym oraz pozostałych uczestników imprezy potwierdza że otrzymał , zapoznał się i akceptuje dokumenty
stanowiące integralną część Umowy ,tj. a)Ogólnymi warunkami umowy udziału w imprezach turystycznych organizowanych przez Biuro Podróży Flaming ; b) programem imprezy, który wraz z jej opisem jest
załącznikiem do w/w Umowy. Zgłaszający w imieniu własnym oraz pozostałych uczestników Imprezy potwierdza także że został zapoznany z ogólnymi informacjami o obowiązujących przepisach paszportowych ,
wizowych i sanitarnych , możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia od kosztów rezygnacji z udziału w imprezie turystycznej ( 2,6% wartści imprezy turyst.)oraz uprawiania sportów wysokiego ryzyka, zakresie
ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia oraz o szczególnych zagrożeniach życia i zdrowia na odwiedzanych obszarach i możliwości ubezpieczeń z tym związanych.Zgłaszający
oświadcza że zgłoszenie osób trzecich przy podpisywaniu Umowy poprzez podanie ich danych osobowych zostało dokonane wyłącznie za ich wiedzą i zgodą, jak również nastąpiło po zapoznaniu się tych osób z
ramowym programem imprezy oraz dokumentami stanowiącymi integralną część Umowy.Zgłaszający ponosi wszelkie konsekwencje wynikające z podania niepełnych lub nieprawdziwych danych w związku z
podpisaniem Umowy.
Niniejsza Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
_____________________________
data , podpis pracownika biura
_________________________________
data , podpis klienta