formularz-zgloszeniowy-imprezy-pokrec-ze-szprychami-w
Transkrypt
formularz-zgloszeniowy-imprezy-pokrec-ze-szprychami-w
— FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY — imię i nazwisko: _________________________________________ data urodzenia: ____—____—__________ adres zamieszkania: _____________________________________________________________________________ Jako uczestnik imprezy Pokręć ze SZPRYCHAMI w sobotę oświadczam, iż: organizator, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją imprezy Pokręć ze SZPRYCHAMI w sobotę nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe i majątkowe, które wystąpią przed, w trakcie lub po imprezie. Jako uczestnik imprezy biorę udział w imprezie na własną odpowiedzialność. Jako uczestnik imprezy ponoszę odpowiedzialność cywilną i prawną za wszystkie szkody wyrządzane z własnej winy. Zdjęcia, nagrania filmowe oraz wywiady z moją osobą, a także wyniki z moimi danymi osobowymi mogą być wykorzystane przez organizatora, przy czym wizerunek i dane te będą wykorzystane w materiałach promujących imprezę i wydarzenia towarzyszące imprezie (prasa, radio, telewizja, Internet, materiały graficzne), również przy pomocy podmiotów trzecich, tj. patroni medialni. Uczestnikom nie przysługuje wynagrodzenie z tytułu wykorzystania ich wizerunku, wypowiedzi i danych osobowych. Własnoręcznym podpisem oświadczam, że zapoznałem się z wszystkimi warunkami regulaminu i wypełniłem formularz zgłoszeniowy zgodnie z prawdą i kompletnie i oświadczam, że posiadam dobry stan zdrowia i nie posiadam przeciwskazań lekarskich ani zdrowotnych do udziału w imprezie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Toruński Klub Triathlonowy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883). Podane dane są prawdziwe, i że znane mu są przepisy art. 233 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. miejscowość, data: Toruń, _____._____.2016 własnoręczny podpis: ______________________________________ — FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY — imię i nazwisko: _________________________________________ data urodzenia: ____—____—__________ adres zamieszkania: _____________________________________________________________________________ Jako uczestnik imprezy Pokręć ze SZPRYCHAMI w sobotę oświadczam, iż: organizator, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją imprezy Pokręć ze SZPRYCHAMI w sobotę nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe i majątkowe, które wystąpią przed, w trakcie lub po imprezie. Jako uczestnik imprezy biorę udział w imprezie na własną odpowiedzialność. Jako uczestnik imprezy ponoszę odpowiedzialność cywilną i prawną za wszystkie szkody wyrządzane z własnej winy. Zdjęcia, nagrania filmowe oraz wywiady z moją osobą, a także wyniki z moimi danymi osobowymi mogą być wykorzystane przez organizatora, przy czym wizerunek i dane te będą wykorzystane w materiałach promujących imprezę i wydarzenia towarzyszące imprezie (prasa, radio, telewizja, Internet, materiały graficzne), również przy pomocy podmiotów trzecich, tj. patroni medialni. Uczestnikom nie przysługuje wynagrodzenie z tytułu wykorzystania ich wizerunku, wypowiedzi i danych osobowych. Własnoręcznym podpisem oświadczam, że zapoznałem się z wszystkimi warunkami regulaminu i wypełniłem formularz zgłoszeniowy zgodnie z prawdą i kompletnie i oświadczam, że posiadam dobry stan zdrowia i nie posiadam przeciwskazań lekarskich ani zdrowotnych do udziału w imprezie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Toruński Klub Triathlonowy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883). Podane dane są prawdziwe, i że znane mu są przepisy art. 233 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. miejscowość, data: Toruń, _____._____.2016 własnoręczny podpis: ______________________________________