TT-D-19

Załącznik 1 do procedury TT-05
Komórka realizująca zlecenie
FOT
Pieczątka wpływu
nr sprawy
……................/20......
TT
nr sprawy
……................/20......
ZLECENIE UZGODNIENIA
dokumentacji projektowej
A. DANE ZLECENIODAWCY (płatnika faktury)
(nazwisko, imię/ nazwa firmy)
PESEL
Zleceniodawca
Adres korespondencyjny
(ulica – nr – miejscowość – kod pocztowy)
NIP (dla firm):
Kontakt telefoniczny:
e-mail:
B.DANE INWESTORA
Inwestor
(nazwisko, imię/ nazwa firmy)
Kontakt telefoniczny:
e-mail:
Adres korespondencyjny
(ulica – nr – miejscowość-kod pocztowy)
C.DANE PROJEKTOWANEGO OBIEKTU BUDOWLANEGO
Lokalizacja obiektu budowlanego ( gmina – miejscowość
Opis projektowanych obiektów budowlanych
□ przyłącze wodociągowe
□ pompownia kanalizacyjna
– ulica – nr działek)
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ przyłącze kanalizacyjne
□ sieć wodociągowa
□ sieć kanalizacyjna
□ pompownia wodociągowa
□ inny obiekt budowlany (określić rodzaj) ……………………………………………………………………..………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………….
D.STADIUM DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ I ZAKRES UZGODNIENIA
Stadium dokumentacji projektowej
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ studia i analizy przedprojektowe
□ koncepcja projektowa
□ projekt zagospodarowania
□ projekt budowlany
□ projekt wykonawczy
□ pompownia kanalizacyjna
□ inny (określić rodzaj) ……………………………………………………..………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………….
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
Zakres opiniowania
□ uzgodnienie przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego
□ uzgodnienie sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej
□ uzgodnienie innych urządzeń wodociągowych i/lub kanalizacyjnych (np. pompowni, zbiornika wodociągowego)
□ potwierdzenie bezkolizyjnego usytuowania projektowanych obiektów budowlanych (np. drogi, tunele, sieci uzbrojenia terenu)
□ inny (określić rodzaj) ……………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………….
E.ZAŁĄCZNIKI
Do zlecenia dołączam: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 dwa egzemplarze dokumentacji projektowej,
 inne: .................................................................................................................................................................................................................................................................................
F.OŚWIADCZENIE ZLECENIODAWCY
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w zleceniu i przyjmuję warunki płatności za usługi Spółki.
data └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
…………….. ……..
(podpis, pieczęć zleceniodawcy)
.
TT-D-19