Leczenie nawrotowego tętniaka tętnicy śledzionowej stentem

Leczenie nawrotowego tętniaka tętnicy śledzionowej stentem

PRACE KAZUISTYCZNE
Aleksander FALKOWSKI
Wojciech PONCYLIUSZ
Jaros³aw ZAWADZKI
Maciej ŒNIEGOCKI
Leczenie nawrotowego têtniaka têtnicy
œledzionowej stentem pokrywanym
Treatment of recurrent splenic artery aneurysm with
covered stents
Zak³ad Radiologii Zabiegowej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: Dr hab. n. med. prof. w PUM
Aleksander Falkowski
Dodatkowe s³owa kluczowe:
têtniak têtnicy œledzionowej
leczenie wewn¹trznaczyniowe
stent pokrywany
Additional key words:
splenic artery aneurysm
endovascular treatment
covered stent
Têtniaki w obrêbie têtnic trzewnych
najczêœciej wystêpuj¹ w têtnicy œledzionowej. Mog¹ byæ leczone chirurgicznie lub wewn¹trznaczyniowo. Do
technik wewn¹trznaczyniowych nale¿y embolizacja spiralami, klejem lub
stentem pokrywanym. Przedstawiono
przypadek nawrotowego têtniaka têtnicy œledzionowej leczonego samorozprê¿alnym stentem pokrywanym tkanin¹ PTFE. Uzyskano ca³kowite wy³¹czenie têtniaka z kr¹¿enia.
Aneurysms of the visceral arteries
occur the most frequently in splenic
artery. They can be managed surgically
or endovascularly. The endovascular
techniques include embolization with
coils, glue or covered stent. The case
of recurrent splenic artery aneurysm
treated with self-expandable stent covered with fabric PTFE is presented. The
total exclusion of the aneurysm from
the circulation was obtained.
Wstêp
W obrêbie têtnic trzewnych têtniaki najczêœciej, w oko³o 60%, wystêpuj¹ w têtnicy
œledzionowej [11]. Leczenie odbywa siê za
pomoc¹ klasycznej operacji chirurgicznej,
chirurgii laparoskopowej i leczenia wewn¹trznaczyniowego [9,12]. Wybór leczenia
zale¿y od umiejscowienia i typu têtniaka,
symptomatologii i ogólnego stanu pacjenta.
Leczenie chirurgiczne mo¿e byæ zwi¹zane
ze splenektomi¹ i pankreatektomi¹, a œmiertelnoœæ oko³ooperacyjna pacjentów z nie
pêkniêtymi têtniakami wynosi 0,5%-5% i
znacz¹co wzrasta w leczeniu têtniaków pêkniêtych [14,15]. Nowoczesne techniki wewn¹trznaczyniowe pozwalaj¹ na skuteczne
wy³¹czenie têtniaka z kr¹¿enia i unikniêcie
leczenia operacyjnego. Istnieje kilka sposobów zamkniêcia têtniaka têtnicy œledzionowej. Metodê nale¿y wybieraæ zale¿nie od
morfologii i umiejscowienia têtniaka oraz od
warunków anatomicznych.
spiralami w worku (rycina 1). Podjêto decyzjê o implantacji stentu Viabahn (Gore). Przy u¿yciu funkcji road map
wprowadzono do têtnicy œledzionowej miêkki hydrofilny
prowadnik (Terumo), po nim cewnik diagnostyczny Tempo 5F (Cordis), po którym zamieniono prowadnik na typu
Stiff (Terumo). Nastêpnie implantowano stent Viabahn o
wymiarach 7 x 50 mm (rycina 2). W trakcie zabiegu podano 5000j heparyny. Kontrolna arteriografia wykaza³a
wy³¹czenie têtniaka z kr¹¿enia (rycina 3). Zabieg przebieg³ bez powik³añ, ze standardowym utrzymaniem hemostazy wk³ucia têtniczego. Pacjentka wypisana w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem przyjmowania podwójnej terapii przeciwp³ytkowej - kwasu acetylosalicylowego 75 mg 1 x 1 i klopidogrelu 75 mg 1x1 i dalszej
kontroli w Poradni Chorób Têtnic.
Opis przypadku
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. prof. w PUM
Aleksander Falkowski
Szczecin 70-111,
Al. Powstañców Wielkopolskich 72
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Pacjentka lat 67, z nawrotowym têtniakiem têtnicy
œledzionowej, przyjêta do Kliniki Chirurgii Naczyniowej
Ogólnej i Angiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, w trybie planowym, do leczenia wewn¹trznaczyniowego. Pacjentka przed dwoma laty, w innym szpitalu, by³a leczona wewn¹trznaczyniowo za pomoc¹ spiral.
Ponadto w wywiadzie stwierdzono nadciœnienie têtnicze,
stan po tyreoidektomii, appendektomii i cholecystektomii. W rutynowym, wykonanym ambulatoryjnie kontrolnym badaniu usg dopplerowskim, stwierdzono przep³yw
krwi w worku têtniaka. Podczas przyjêcia do kliniki w
badaniu fizykalnym bez odchyleñ od normy, bez dolegliwoœci bólowych. Wartoœci ciœnienia, têtno i badania dodatkowe w normie. Wydolna kr¹¿eniowo i oddechowo.
W badaniu usg dopplerowskim stwierdzono têtniaka têtnicy œledzionowej o wymiarach 19 x 13 mm. Rozpoznanie potwierdzono w badaniu tomografii komputerowej,
jednoczeœnie okreœlaj¹c warunki anatomiczne i oceniaj¹c pozosta³e odcinki têtnicy i inne têtnice trzewne. W
Pracowni Naczyniowej Zak³adu Radiologii Zabiegowej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego z wk³ucia do
prawej têtnicy udowej wykonano wybiórcz¹ arteriografiê
têtnicy œledzionowej. Stwierdzono dro¿nego têtniaka ze
Omówienie
Wystêpowanie têtniaków têtnicy œledzionowej okreœla siê na poziomie 1,6%, ale w
grupie pacjentów z marskoœci¹ w¹troby i
nadciœnieniem wrotnym czêstotliwoœæ wzrasta [3,8]. Stwierdzono równie¿ wysok¹ czêstoœæ wystêpowania w grupie kobiet w ci¹¿y [16]. Etiologia nie jest do koñca poznana
jednak podejrzewa siê, ¿e do czynników
powoduj¹cych powstanie têtniaków œledzionowych nale¿¹: mia¿d¿yca, zapalenie têtnic, zapalenie trzustki, hipersplenizm, nadciœnienie wrotne, uraz, zmiany hormonalne
i hemodynamiczne spowodowane ci¹¿¹
[1,6]. Têtniaki mog¹ byæ pojedyncze lub
mnogie, zwykle ze zwapnieniami w œcianie,
czêœciej wystêpuj¹ u kobiet i s¹ zazwyczaj
zlokalizowane w œrodkowym lub dystalnym
odcinku têtnicy [3]. W naszym przypadku
têtniak znajdowa³ siê w œrodkowej czêœci
têtnicy. W oko³o 20% s¹ objawowe. Do objawów nale¿¹ - ból w lewym górnym kwadrancie brzucha, nudnoœci, i wymioty. Do
pêkniêcia dochodzi w 3-10% przypadków
[18]. Ryzyko pêkniêcia wzrasta u kobiet w
ci¹¿y i u pacjentów z nadciœnieniem wrotnym. Pêkniêcie obarczone jest wysok¹
œmiertelnoœci¹ opisywan¹ w literaturze - od
10% do 75% - dlatego wa¿ne jest wczesne
rozpoznanie i leczenie [16-18]. Pêkniêcie
369
Rycina 2
Stent pokrywany tkanin¹ PTFE Viabahn w têtnicy œledzionowej.
Viabahn stent covered with fabric PTFE in the splenic artery.
Rycina 1
Arteriografia têtnicy œledzionowej z widocznym têtniakiem. Zachowany przep³yw
w têtniaku. W worku têtniaka widoczne spirale.
Arteriography of splenic artery with visible aneurysm. Preserved flow in the aneurysm.
Visible coils in the bag of the aneurysm.
Rycina 3
Kontrolna arteriografia têtnicy œledzionowej po zabiegu z zamkniêtym têtniakiem.
Control arteriography of the splenic artery after the procedure with the occluded aneurysm.
têtniaka wywo³uje ból brzucha, spadek ciœnienia krwi, wymioty, uczucie os³abienia,
dusznoœæ i wstrz¹s [17]. W diagnostyce
przydatne s¹: zdjêcie przegl¹dowe, usg Bmode i usg dopplerowskie w kolorze. To370
mografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalaj¹ oceniæ morfologiê i po³o¿enie têtniaka. Leczenie zabiegowe zalecane jest u pacjentów objawowych, têtniaków
wiêkszych ni¿ 2 cm œrednicy i u kobiet plaPrzegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
nuj¹cych ci¹¿ê [1]. Obecne opcje leczenia
to zabieg chirurgiczny lub wewn¹trznaczyniowy. Do chirurgicznych zabiegów nale¿y
wyciêcie têtniaka, podwi¹zanie têtnicy œledzionowej lub wyciêcie œledziony [15]. Jednak wyciêcie œledziony stanowi dodatkowe
ryzyko infekcji u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ w¹troby. Obecnie przyjmuje siê, ¿e
optymaln¹ form¹ leczenia jest embolizacja
têtniaka przy zachowaniu przep³ywu w têtnicy œledzionowej i œledzionie [9]. Leczenie
wewn¹trznaczyniowe proponuje embolizacjê za pomoc¹ spiral, kleju lub wy³¹czenie
têtniaka z kr¹¿enia za pomoc¹ stentu powlekanego PTFE [4,5,10]. Zabiegi te s¹
mniej inwazyjne i obarczone mniejsz¹ iloœci¹ powik³añ w stosunku do leczenia chirurgicznego. W szczególnoœci dla pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ w¹troby,
czekaj¹cych na transplantacje, leczenie
wewn¹trznaczyniowe zachowuj¹ce funkcje
œledziony jest rozwi¹zaniem optymalnym
[2,8]. Celem zabiegu jest wy³¹czenie têtniaka z kr¹¿enia z zachowaniem dro¿nej têtnicy œledzionowej lub, w wypadku gdy nie jest
to mo¿liwe, z zamkniêciem têtnicy. Embolizacja spiralami jest leczeniem z wyboru w
przypadkach dystalnie po³o¿onych têtniaków œledzionowych. Pomocnymi technikami s¹ remodeling balonowy i wsparcie stentem [13]. Drug¹ najczêœciej stosowan¹ metod¹ s¹ stentgrafty obwodowe [7]. Ograniczeniem dla stentów powlekanych jest k¹t
pomiêdzy pniem trzewnym i aort¹ oraz krêty przebieg têtnicy œledzionowej. Odnotowano przypadki, w których nie uda³o siê wszczepiæ stentu z powodu trudnoœci w pokonaniu krêtych odcinków têtnic. Jednak obecnie dostêpny stent Viabahn, w stosunku do
innych wczeœniej stosowanych, wykazuje
wiêksz¹ giêtkoœæ. Ponadto istnieje szeroki
zakres rozmiarów co pozwala ³atwo dobraæ
œrednicê i d³ugoœæ stentu. Na rynku dostêpne s¹ stenty œrednicy od 5 do 11 mm oraz
13mm o d³ugoœci 2.5, 5, 10, 15, 25 mm na
cewniku 75 i 110 cm.
W przedstawionym przypadku pacjentka by³a uprzednio leczona za pomoc¹ spiral. Prawdopodobnie nie dokonano ca³kowitego wy³¹czenia têtniaka z kr¹¿enia, ze
wzglêdu na szerok¹ szyjê, co spowodowa³o nawrót i powiêkszenie têtniaka. Wybraliœmy leczenie stentem pokrywanym, tak aby
w sposób najprostszy skutecznie zamkn¹æ
têtniaka. Umieszczenie stentu na sztywnym,
hydrofilnym prowadniku nie stanowi³o problemu technicznego.
A. Falkowski i wsp.
Wnioski
Nowoczesne techniki wewn¹trznaczyniowe pozwalaj¹ na bezpieczne i skuteczne zamkniêcie têtniaków têtnicy œledzionowej. Jednak niezwykle istotne jest wybranie w³aœciwej metody leczenia zale¿nie od
warunków anatomicznych, umiejscowienia
i morfologii têtniaka. Leczenie têtniaków têtnicy œledzionowej za pomoc¹ stentów pokrywanych PTFE jest skuteczne i mo¿e byæ
dobr¹ alternatyw¹ dla zabiegu chirurgicznego. Niezbêdne jest przeprowadzenie du¿ych randomizowanych badañ oceniaj¹cych
wczesne i odleg³e skutki leczenia.
Piœmiennictwo
1. Abbas M., Stone W., Fowl R. et al.: Splenic Artery
Aneurysms: Two Decades Experience at Mayo
Clinic. Ann. Vasc. Surg. 2002, 16, 442.
2. Berceli S.: Hepatic and splenic artery aneurysms.
Semin.Vasc. Surg. 2005, 18, 196.
3. Gandhi V.S., Thakkar G.N., Rajput D.K. et al.:
Splenic artery aneurysm. Indian. J. Radiol. Imaging
2006, 16, 487.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
4. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y. et al.: Non-operative management of unruptured visceral artery
aneurysms: Treatment by transcatheter coil embolization. J. Vasc. Surg. 2008, 47, 1212.
5. Karaman K., Onat L., Sirvanci M. et al.: Endo-vascular stent-graft treatment in a patient with splenic
artery aenurysm. Diagn. Interv. Radiol. 2005, 11, 119.
6. Kenningham R., Hershman J., McWilliams R. et
al.: Incidental splenic artery aneurysm. J. R. Soc.
Med. 2002, 95, 460.
7. Kutlay K., Levent O., Mustafa S. et al.: Endo-vascular stent graft treatment in a patient with splenic
artery aneurysm. Diagn. Interv. Radiol. 2005, 11, 119.
8. Lee P.C., Rhee R.Y., Gordon R.Y. et al.: Management of splenic artery aneurysms: The significance
of portal and essential hypertension. J. Am. Coll.
Surg. 1999, 189, 483.
9. Mattar S.G., Lumsden A.B.: The management of
splenic artery aneurysms: experience with 23 cases.
Am. J. Surg. 1995, 169, 580.
10. McDermott V.G., Shlansky-Goldberg R., Cope C.:
Endovascular management of splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms. Cardiovasc. Intervent.
Radiol. 1994, 17, 179.
11. Messina M., Shanley C.: Visceral artery aneurysms.
Surg. Clin. North. Am. 1997, 77, 425.
12. Muscari F., Bossavy J.P., Chaufour X. et al.:
Laparoscopic exclusion of a splenic artery aneurysma case report. Vasc. Endovascular. Surg. 2003,
37, 297.
13. Owens C., Yaghmai B., Aletich V.: Coil Embolization of a wide-neck splenic artery aneurysm using a
remodeling technique. A. J. R. 2002, 179, 1327.
14. Pulli R., Innocenti A.A., Barbanti E. et al.: Early
and long-term results of surgical treatment of splenic
artery aneurysms. Am. J. Surg. 2001, 182, 520.
15. Reidy J.F., Rowe P.H., Ellis F.G.: Splenic artery aneurysm embolisation- the preferred technique to surgery. Clin. Radiol. 1990, 41, 281.
16. Shih A., Golden M., Mahler E.R.: Splenic ar-tery
aneurysm. Vas. Med. 2002, 7, 155.
17. Stanley J.C., Wakefield T.W., Graham L.M. et al.:
Clinical importance and management of splanchnic
artery aneurysms. J. Vasc. Surg. 1986, 3, 836.
18. Zubaidi A.: Rupture of multiple splenic artery aneurysms: A common presentation of a rare disease with
a review of literature. Saudi. J. Gastroenterol. 2009,
15, 55.
371