Przetoka podobojczykowa jako powikłanie po implantacji

PRACE POGL¥DOWE
Monika MIAZGA
Tomasz JARGIE££O
Katarzyna WOJTAL
Anna DRELICH-ZBROJA
Ma³gorzata SZCZERBO-TROJANOWSKA
Przetoka podobojczykowa jako powik³anie po
implantacji stymulatora serca leczona na
drodze wewn¹trznaczyniowej - opis przypadku
Endovascular treatment of a subclavian fistula
as a complication after cardiac pacemaker implantation
Zak³ad Radiologii Zabiegowej
i Neuroradiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med.
Ma³gorzata Szczerbo-Trojanowska
1
Dodatkowe s³owa kluczowe:
przetoka podobojczykowa
stent pokrywany
Additional key words:
subclavian fistula
covered stent
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Monika Miazga
Zak³ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii
UM w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin
Tel. 817244154
e-mail: [email protected]
396
Wzrost liczby powik³añ u chorych
po implantacji stymulatorów serca jest
wynikiem upowszechnienia siê tej
metod leczenia, wyd³u¿enia siê ¿ycia
pacjentów i koniecznoœci czêstszej
wymiany tych urz¹dzeñ z powodu ich
naturalnego zu¿ycia. Do rzadko wystêpuj¹cych powik³añ implantacji stymulatora nale¿y przetoka podobojczykowa, której leczenie na drodze wewn¹trznaczyniowej z implantacj¹ stentu pokrywanego staje siê standardem.
Poni¿ej przedstawiony zosta³ przypadek chorego z przetok¹ podobojczykow¹ po impantacji stymulatora serca,
która zosta³a zamkniêta stentem pokrywanym.
Increasing number of complications of cardiac pacemaker implantations is related to increasing number
of this procedures due to the aging of
the population. A rare complication
after pacemaker implantation is subclavian fistula. We
present
endovascular treatment of subclavian
fistula with a covered stent after implantation of cardiac pacemaker.
Wstêp
Zabieg wszczepienia stymulatora serca
wymaga znieczulenia miejscowego pacjenta, sedacji i sali zabiegowej zaopatrzonej w
aparat rentgenowski z fluoroskopi¹, pod
kontrol¹ której podskórnie poni¿ej lewego
obojczyka implantowany jest stymulator.
Elektrodê lub elektrody wprowadza siê przez
¿y³ê odpromieniow¹ lub ¿y³ê podobojczykow¹ do prawej komory, lub do prawego przedsionka serca. Do bardzo rzadkich powik³añ
(0,5% przypadków), tego zabiegu nale¿y
jednoczasowe nak³ucie ¿y³y i têtnicy podobojczykowej, czego klinicznym skutkiem
jest powstanie przetoki [1].
Przetoki które s¹ nastêpstwem cewnikowania naczyñ podobojczykowych rzadko
ulegaj¹ samoistnemu zamkniêciu, zwykle
prowadz¹ do obrzêku okolicy nadobojczykowej, wyczuwalnego szmeru w tej okolicy i
przecieku prowadz¹cego do niewydolnoœci
serca.
W leczeniu przetoki podobojczykowych
stosowane s¹ dwie metody: chirurgiczna i
wewn¹trznaczyniowa. Trudny dostêp do
okolicy oko³oobojczykowej, czêsto koniecznoœæ wykonania sternotomii czy claviculotomii, wi¹¿e siê z du¿¹ utrat¹ krwi w czasie
operacji [2,4]. Mo¿e te¿ dojœæ do powik³añ
w postaci nawrotowych krwawieñ, obrzêku
i niedokrwienia koñczyny, a tak¿e uszkodzenia splotu ramiennego [5]. Rozwój radiologii zabiegowej sprawi³, ¿e obecnie w leczeniu ró¿nego typu uszkodzeñ têtnic podobojczykowy prowadz¹cych do rozwarstwienia,
krwawienia, powstawania têtniaka rzekomego czy przetoki podobojczykowej jest leczonych za pomoc¹ stentów pokrywanych. Sku-
tecznoϾ tej metody leczenia jest bardzo
wysoka i siêga 95%. Zabieg jest ma³o inwazyjny i cechuje siê krótkim okresem rekonwalescencji pozabiegowej [6,7,11].
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Opis przypadku
Mê¿czyzna 65 letni z implantowanym, przed 6 miesi¹cami, rozrusznikiem serca zosta³ przyjêty do szpitala
z powodu nag³ego zes³abniêcia. Przeprowadzone badania laboratoryjne nie odbiega³y od normy, akcja serca
by³a miarowa, têtno oko³o 60 na minutê, ciœnienie 110/
65 mmHg. Chory zg³asza³ uczucie nadmiernego ,,przepe³nienia" w okolicy szyi i okolicy nadobojczykowej lewej, nietolerancjê wysi³ku fizycznego i wyraŸnie s³yszany szmer nad lewym obojczykiem.
Badanie usg okolicy nadobojczykowej lewej wykaza³o obecnoœæ przetoki pomiêdzy ¿y³¹ a têtnic¹ podobojczykow¹ (rycina 1). Chory zosta³ zakwalifikowany do
badania angiograficznego i leczenia wewn¹trznaczyniowego.
Z dostêpu naczyniowego od prawej têtnicy udowej
cewnik 5F typu Pigtail umieszczono w ³uku aorty. Podano za pomoc¹ strzykawki automatycznej œrodek cieniuj¹cy w iloœci 30ml z wyp³ywem 17 ml/s i wykonano angiografiê w projekcji LAO 25 stopni (rycina 2). Nastêpnie
cewnikiem typu H1 zacewnikowano wybiórczo lew¹ t.
podobojczykow¹. Arteriografia potwierdzi³a obecnoœæ
przetoki, pomiêdzy têtnic¹ a ¿y³¹ podobojczykowa (rycina 3). Przed przyst¹pieniem do zamkniêcia przetoki
wprowadzono koszulkê 7F do têtnicy podobojczykowej i
poprzez cewnik umieszczony w bli¿szym odcinku t. podobojczykowej wprowadzono miêkki prowadnik Terumo
0.035". Miêkki prowadnik wymieniono na sztywny typu
Amplatz (Cook Inc.). Œrednica têtnicy podobojczykowej
wynosi³a 6,7 mm. Zadecydowano o implanowantowaniu stentu pokrywanego 7 mm x 25 mm Viabahn (WL
Gore) . Stent przeprowadzono przez miejsce przetoki
rozprê¿aj¹c go tak, aby pokry³ miejsce przetoki. Stent
domodelowano do œwiat³a têtnicy dopra¿aj¹c go balonem niskociœnieniowym. Podczas zabiegu podano 5000
M. Miazga i wsp.
Rycina 1
Usg Doppler - w kolorze widoczne miejsce po³¹czenia pomiêdzy têtnic¹ a ¿y³¹
podobojczykow¹.
US Doppler study - well seen the place of the subclavian artery to vein fistula.
Rycina 3
Wybiórcza arteriografia têtnicy podobojczykowej potwierdza obecnoœæ przetoki
uwidaczniaj¹c równoczesne zakontraktowanie siê ¿y³y podobojczykowej.
Selective subclavian angiography show exact place of the fistula.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Rycina 2
Arteriografia ³uku aorty - widoczne wype³nianie siê w fazie têtniczej lewej ¿y³y
podobojczykowej, widoczny cieñ elektrody w œwietle ¿y³y.
Aortic arch angiography with the fistula and the electrode seen in the venous lumen.
Rycina 4
Arteriografia lewej têtnicy podobojczykowej po za³o¿eniu stentu pokrywanego,
potwierdza skuteczne zamkniêcie przetoki.
Control angiography after covered stent placement - total closing of the fistula.
397
j heparyny. Kontrolna arteriografia wykaza³a prawid³owe po³o¿enie stentu, zachowan¹ dro¿noœæ têtnicy i brak
wype³niania siê œrodkiem cieniuj¹cym ¿y³y podobojczykowej lewej (rycina 4).
Dyskusja
Alternatywn¹ operacyjnego leczenia
przetok têtniczo-¿ylnych jest metoda wewn¹trznaczyniowa z implantacj¹ stentu pokrywanego do œwiat³a têtnicy [2,4-6]. Leczenie to ma za zadanie zamkniêcie uszkodzonej œciany têtnicy z obecnoœci¹ przetoki, czy
pseudotêtniaka tak, aby zachowaæ przep³yw
krwi przez œwiat³o naczynia. W piœmiennictwie jest wiele doniesieñ o wysokiej skutecznoœci takiego leczenia. Hilfiker i Raavi podaj¹ wyniki leczenia 9 pacjentów: 4 z przetok¹ podobojczykow¹ i 5 z pseudotêtniakiem têtnicy podobojczykowej, którzy zostali
poddani leczeniu wewn¹trznaczyniowemu
poprzez implantacjê stentu pokrywanego do
têtnicy podobojczykowej. U wszystkich chorych doraŸne wyniki leczenia by³y bardzo
dobre. Uzyskano prawid³owy przep³yw w
naczyniach podobojczykowych. W okresie
29 miesiêcznej obserwacji u jednego pacjenta odnotowano zwê¿enie w stencie zaœ
u drugiego chorego dosz³o do za³amania
stentu, co doprowadzi³o do jego zakrzepicy. Autor podkreœla, ¿e wyniki takiego leczenia s¹ zachêcaj¹ce, ma³a jest liczba
powik³añ, a zabieg jest bardzo ma³o inwazyjny dla chorego [8].
Podobne wnioski prezentuje Patel i
wsp., którzy opisuj¹ 6 pacjentów leczonych
wewnatrznaczyniowo z powodu nastêpstw
ró¿nego typu urazów têtnic podobojczykowych. W piêciu przypadkach by³ to têtniak
rzekomy a u jednego chorego przetoka podobojczykowa. Równie¿ ci Autorzy podkreœlaj¹ ma³e obci¹¿enie chorego zabiegiem,
398
jego wysok¹ doraŸn¹ skutecznoœæ i krótki
okres hospitalizacji. W okresie 24 miesiêcznej obserwacji u jednego chorego dosz³o do
za³amania stentu [9].
Spoœród najczêœciej stosowanych stentów pokrywanych jest stent typu Viabahn.
Stent ten pocz¹tkowo dedykowany do têtnicy powierzchownej uda w chorobie mia¿d¿ycowo- zarostowej têtnic znalaz³ równie¿ zastosowanie w leczeniu têtniaków têtnicy
podkolanowej, a tak¿e w leczeniu ró¿nych
patologii t. szyjnej wspólnej, t. podobojczykowej i w ¿y³ach odprowadzaj¹cych tworz¹cych przetokê dializacyjn¹. Niew¹tpliw¹ zalet¹ tego pokrywanego stentu jest jego miêkkoœæ i ³atwoœæ dopasowania siê do krêtoœci
naczyñ. Odleg³e wyniki stosowania stentów
pokrywanych w têtniakach podobojczykowych nie s¹ znane. Pojawiaj¹ siê pojedyncze doniesienia o ich nieszczelnoœci - zaciekach, o ich migracji i za³amaniach, które
mog¹ byæ skutkiem niekorzystnych warunków anatomicznych w okolicy mostkowo obojczykowej dla stentów przy aktywnoœci
ruchowej chorego [2,4, 6,11]. Wed³ug obserwacji Schneidera zachowana dro¿noœæ stentu pokrywanego Viabahn po roku wynosi
80%,a po 5 latach 62%. Chorzy po implantacji stentów pokrywanych powinni przyjmowaæ leki przeciwzakrzepowe przez 3-6 miesiêcy [3,10]. Po zabiegu implantacji stentu
pokrywanego do têtnicy podobojczykowej
konieczna jest okresowa kontrola chorych
pozwalaj¹ca na ocenê dro¿noœci stentu.
Wnioski
Na podstawie przedstawionego przypadku mo¿na stwierdziæ, ¿e jatrogenne têtniczo¿ylne przetoki podobojczykowe mog¹, byæ
skutecznie leczone wewn¹trznaczyniowo
przy u¿yciu stentów pokrywanych.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Ma³oiwazyjne zabiegi wewn¹trznaczyniowe s¹ dobrze znoszone przez chorych,
cechuj¹ siê niewielk¹ liczb¹ powik³añ.
Piœmiennictwo
1. Bongard F., Dubrow T., Klein S.: Vascular injuries
in the urban battleground: experience at a metropolitan trauma center. Ann. Vasc. Surg. 1990, 4, 415.
2. Christopher M., Chambers M.D., John A. et al.:
Treatment of Nonaortic Aneurysms in the Endograft
Era: Aneurysms of the Innominate and Subclavian
arteries. Sem. Vasc. Surg. 2005, 18, 184.
3. Demetriades D., Chahwan S., Gomez H. et al.:
Penetrating injuries to the subclavian and axillary
vessels. J. Am. Coll. Surg. 1999, 108, 290.
4. Hilfiker P.R., Razavi M.K., Kee S.T., et al.: Stent-graft
therapy for subclavian artery aneurysms and fistulas: single-center mid-term results. J. Vasc. Interv.
Radiol. 2000, 11, 578.
5. Lelakowski J.: Powik³ania sta³ej stymulacji sercaproblem o rosn¹cym znaczeniu. Folia Cardiologica
Excerpta 2009, 4, 69.
6. Patel A.V., Marin M.L., Veith F.J. et al.: Endovascular
graft repair of penetrating subclavian artery injuries.
J. Endovasc. Surg. 1996, 3, 382.
7. Robbs J.V., Baker L.V.: Subclavian and axillary artery injuries. S. Afr. Med. J. 1977, 19, 227.
8. Schnieder J.R., Verta M.J., Hahna D. et al.: Results with Viabahn-assisted subintimal recanalization
for TASC C and TASC D superficial femoral artery
occlusive disease. Vasc. Endovascular. Surg. 2011,
45, 391.
9. Tielliu I.F., Verhoeven E.L., Zeebregts C.J. et al.:
Endovascular treatment of popliteal artery aneurysm:
results of a prospective cohort study. J. Vasc. Surg.
2005, 4, 561.
10. du Toit D.F., Lambrechts A.V., Stark H. et al.: Longterm results of stent graft treatment of subclavian
artery injuries: management of choice for stable patients? J. Vasc. Surg. 2008, 4, 739.
11. Xenos E.S., Freeman M., Stevens S. et al.: Covered stents for injuries of subclavian and axillary artery. J. Vasc. Surg. 2003, 3, 451.
M. Miazga i wsp.