Formularz odstąpienia od umowy miejscowość, data Imię i nazwisko

Formularz odstąpienia od umowy
miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta: ......................................
Adres konsumenta: .....................................................
.....................................................................................
Adres e-mail: ...............................................................
Numer telefonu: ..........................................................
Numer zamówienia: ....................................................
Data odbioru zamówienia: ..........................................
ETOH Fundacja Rozwoju Profilaktyki,
Edukacji i Terapii Problemów Alkoholowych
01-254 Warszawa,
ul. Mszczonowska 6
tel. 22 836 80 80, fax 22 836 80 81,
e-mail: [email protected] www.etoh.edu.pl
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Ja/My (*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży
następujących rzeczy(*):
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków1:……………………………………………………………………………………………
posiadacz rachunku……………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Podpis konsumenta(-ów)
1
O ile jest inny niż rachunek bankowy, z którego dokonano zapłaty.
(*) Niepotrzebne skreślić