Karta Kwalifikacyjna Uczestnika Obozu Tenisa Stołowego 2013

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
GNIEWEK Table Tennis
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku: Obóz Sportowy Tenisa Stołowego
2. Adres placówki: Ośrodek Sportowy Gorce
aleja Tysiąclecia 74
34 – 400 Nowy Targ, Polska
3. Czas trwania od...............................do...........................................20__
(miejscowość, data)
(podpis organizatora)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE
ZDROWIA DZIECKA
1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka*: omdlenia, drgawki
z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste
wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel,
szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenia nocne, urazy kończyn, inne: ….....................................................................
2. Przebyte choroby (rok): błonica ............, żółtaczka zakaźna ............,
dur (tyfus) brzuszny .........., inne ........................................................................
3. Dziecko jest uczulone na ….................................................................................
4. Przyjmuje stale leki ….......................................... w dawce …..…....................
5. Jak znosi jazdę autokarem? ........................ …....................................................
6. Czy nosi?: aparat ortodontyczny ........................., okulary ................................
7. Inne: ....................................................................................................................
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie,
niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje.
1. Imię i nazwisko uczestnika ………....……………………………......
2. Data urodzenia ………………………………….……………………
3. PESEL uczestnika……………………………………………………..
(miejscowość i data)
(podpis matki/opiekunki i/lub ojca/opiekuna)
*Jeżeli istnieją dolegliwości lub objawy odpowiednie zakreślić.
4. Numer ubezpieczenia…....……………………………………………
5. Adres zamieszkania ……………………………….………………….
IV. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
6. Adres do korespondencji……………………………………………..
7. Nazwa i adres szkoły ………………….....….………………………..
Po zbadaniu dziecka i zapoznaniu się z informacjami rodziców (opiekunów)
o jego/jej stanie zdrowia, stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestnictwa
w obozie sportowym tenisa stołowego
8. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce
Wskazania i przeciwwskazania:...................................................................................
wypoczynku….……....………………… telefon:……………………
9. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości
…......................…….. zł, słownie zł ……………………………...........
(miejscowość i data) (podpis i pieczątka lekarza)
V. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
WYCIĄG WARUNKÓW UCZESTNICTWA I WARUNKÓW DODATKOWYCH
1. Szczepienia ochronne (rok): tężec .........., błonica ............, dur ..........,
ospa ..........., inne............................................................................................
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminów obozu:
Przeciwpożarowego, kąpieli i regulaminu ośrodka gdzie organizowany jest
pobyt oraz poleceń wychowawców, instruktorów, trenerów.
2. Inne: .…...........................................................................................................
Uwagi: ….........................................................................................................
(miejscowość i data) (podpis i pieczątka pielęgniarki)
2. Uczestnik jest zobowiązany zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną.
3. Na obozie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania
środków odurzających. Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie
uczestnika z obozu i odwiezienie do domu na koszt rodziców (opiekunów).
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY
4. W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu może zostać podjęta
decyzja o usunięciu uczestnika z obozu i odwiezienia go do domu na koszt
rodziców.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy
wartościowe pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu.
6. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za pieniądze oraz przedmioty
wartościowe, które nie zostały zdeponowane u opiekuna grupy.
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia trener klubowy)
(miejscowość i data) (podpis wychowawcy /trenera / opiekuna)
VII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA
DZIECKA NA OBOZIE
7. Rodzice (opiekunowie) są odpowiedzialni za szkody materialne wyrządzone przez swoje dziecko i z tego tytułu przyjmują na siebie pełną
odpowiedzialność cywilno-prawną.
....................................................................................................................................
8. Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni pobytu na obozie.
....................................................................................................................................
9. Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia uczestnika na
miejsce wyjazdu oraz odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki.
....................................................................................................................................
(miejscowość i data) (podpis organizatora obozu)
10. Brak podpisów, niewypełnienie lub niedostarczenie karty kwalifikacyjnej
może spowodować niedopuszczenie dziecka do zajęć, a nawet odesłanie z
obozu na koszt rodziców (opiekunów) z przyczyn niezawinionych przez Organizatora.
Oświadczamy, że przyjmujemy powyższe warunki.
(miejscowość i data) (podpis matki/opiekunki i/lub ojca/opiekuna)