Wniosek o wydanie zgody na lokalizację urządzenia niezwiązanego

Wniosek dotyczy obiektów liniowych: linie kablowe, wodociągi, gazociągi, itp.
__________________dnia __________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
( dane wnioskodawcy )
Powiatowy Zarząd Dróg
w Pszczynie
ul. Sygietyńskiego 20
43-200 Pszczyna
WNIOSEK
o wydanie zgody na lokalizację urządzenia niezwiązanego z potrzebami
zarządzania drogą lub potrzebami ruchu drogowego
w pasie drogi powiatowej Nr _______________ ( ul. ___________________ )
w miejscowości ___________________________
celem wykonania ( opis inwestycji* ) _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________
(podpis wnioskodawcy)
Do niniejszego wniosku należy załączyć**:
1. mapę orientacyjną z zaznaczonym obszarem objętym inwestycją,
2. mapę zasadniczą do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanej
inwestycji oraz z zaznaczonymi kolorem zielonym granicami własności potwierdzonymi przez uprawnionego
geodetę – 2 egz.
3. opis techniczny robót związanych z realizacją inwestycji,
4. akt dysponowania gruntem potwierdzający prawo władania nieruchomością dla działek przez które
lokalizowana jest inwestycja (dopuszcza się wypis z rejestru gruntów),
5. wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego dla obszaru objętego inwestycją, a w razie jego
braku kopię prawomocnej decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji, ( nie dotyczy przyłączy wykonywanych
w trybie zgłoszenia ),
6. pełnomocnictwo wydane zgodnie z art. 33 Kpa (jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik) wraz
z oryginałem dowodu dokonania opłaty skarbowej w kwocie 17,00zł, w kasie UM Pszczyna, ul. Rynek 2
lub przelewem na rachunek bankowy UM w Pszczynie: ING Bank Śląski 50 1050 1070 1000 0001 0136
6540, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006r o opłacie skarbowej.
7. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego / Ewidencji Działalności Gospodarczej (jeżeli wnioskodawca jest
podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą)
8. w zależności od charakteru inwestycji Zarząd drogi może zażądać dodatkowych dokumentów
* opis inwestycji winien określać między innymi: a) jej charakter np.: przyłącze, sieć; b) lokalizację – np. domiary do elementów drogi, numer
posesji; c) wykaz działek przez które projektowana jest inwestycja;
** należy wykreślić dokumenty które nie są dołączone do wniosku
Druk stosowany od 01.10.2013