Załącznik nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE OSOBY FIZYCZNEJ O

Załącznik nr 3 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
OSOBY FIZYCZNEJ O BRAKU PODSTAW
DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA W
ZAKRESIE ART. 24 UST. 1 PKT 2 USTAWY PZP
Ja, niżej podpisany …….…………………………………………..............……., prowadzący
działalność gospodarcza na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej1 numer
prowadzonej przez:…………......................…………..................................................……pod
nazwą:……………………………………...........................………………….…………...........
......………………….,z siedziba w(e) ………………………...……………………………….,
ul.............................................................................
oświadczam, ze nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na
podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp, ponieważ:
a. nie otwarto w stosunku do mnie likwidacji,
b. nie ogłoszono w stosunku do mnie upadłości,
c. po ogłoszeniu upadłości zawarto ze mną układ zatwierdzony prawomocnym
postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez
likwidacje majątku upadłego2.
1) W celu potwierdzenia prawidłowości podpisania oferty, należy dołączyć potwierdzona za
zgodność z oryginałem kopie aktualnego wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
2) niewłaściwe skreślić
……….……………………….
pieczęć i podpis upoważnionych
przedstawicieli firmy