Karta zgłoszenia
Transkrypt
Karta zgłoszenia
………………………………………. (pieczątka szkoły, organizacji) ZGŁOSZENIE NA XXX RAJD PIESZY IM. MARII KONOPNICKIEJ BRONÓW- PODDĘBICE -05.06.2014r.(czwartek) Nazwa drużyny: …………………………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko opiekuna: …………………………………………………………………………………………………………………… Skład drużyny : 1. …………………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. (podpis lekarza, pielęgniarki) OŚWIADCZENIE OPIEKUNA DRUŻYNY : Ja niżej podpisany (-a ) ……………………………………………………………………..……. zamieszkały (-a) w ………………………………………………………………………………. legitymujący (-a) się dowodem osobistym ………………………………………………………………… wydanym w dniu ……………………………………… przez……………………………………………… oświadczam, że biorę odpowiedzialność za opiekę i bezpieczeństwo nad wyżej wymienionymi dziećmi (młodzieżą) w czasie trwania rajdu. Ponadto zobowiązuję się przestrzegać przepisów ruchu drogowego oraz przeciwpożarowych w czasie przemarszu przez tereny leśne. ……………………………………………………….. ( podpis opiekuna ) ………………………………………………… ( podpis wychowawcy klasy ) …………………………………………. ( podpis dyrektora szkoły )