Deklaracja i Ankieta

Jezowe, dnia …………… 2016
DEKLARACJA
Dotycząca udziału w projekcie „Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe”
– montaż kolektorów słonecznych na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………
zamieszkały/a w
…………………………………………………………………………………………………………
legitymujący/a się dowodem osobistym seria/numer……………………………………… wydanym
przez …………………………………………………. ……………. PESEL ……………………….,
deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu instalacji kolektorów
słonecznych do uzyskania ciepłej wody użytkowej w budynku mieszkalnym, stanowiącym moją
własność i położonym na działce o nr ewid.……………………………. obręb …………………….
w miejscowości ………………………………………………….
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami Regulaminu uczestnictwa mieszkańców
Gminy Jeżowe w planowanym projekcie „Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe” w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020,
działanie 3.1 „Rozwój OZE” i akceptuję jego warunki.
2. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i zgodne z moim obecnym stanem
wiedzy.
3. Oświadczam, iż budynek, w którym planowany jest montaż instalacji kolektorów słonecznych
jest
moją
własnością/współwłasnością
na
podstawie
aktu
własności
ziemi/księgi
wieczystej/postanowienia Sądu/innego dokumentu tj.………………………………………………
Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim w sposób umożliwiający montaż
i użytkowanie instalacji kolektorów słonecznych służących do podgrzewania ciepłej wody
użytkowej.
4. Oświadczam, iż instalacja kolektorów słonecznych będzie wykorzystywana wyłącznie na
potrzeby gospodarstwa domowego, natomiast nie będzie wykorzystywana na działalność
rolniczą, gospodarczą, agroturystyczną.
5. Wyrażam zgodę na realizację projektu w zakresie montażu instalacji kolektorów słonecznych
na mojej nieruchomości przez Wykonawcę wybranego w postępowaniu zgodnie z ustawą
Prawo
Zamówień
Publicznych.
Wyrażam
zgodę
na
udostępnienie
nieruchomości
przedstawicielom Gminy Jeżowe oraz Wykonawcom dla celów projektowych, montażu
instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem.
6. Przyjmuję do wiadomości, iż przez 5 lat po wykonaniu zadania instalacja kolektorów
słonecznych będzie własnością Gminy Jeżowe, a po zakończeniu trwałości projektu zostanie
mi przekazana bezpłatnie w sposób ustalony przez Gminę Jeżowe.
7. Deklaruję udział finansowy w kosztach realizacji projektu polegającym na zakupie i montażu
instalacji kolektorów słonecznych wraz z kompletnym osprzętem w moim budynku
mieszkalnym w wysokości min. 15% kosztu całkowitego instalacji. Przyjmuję do wiadomości,
że ostateczna wysokość mojego udziału finansowego w kosztach zostanie ustalona po
procedurze przetargowej na wybór Wykonawcy robót budowlano – montażowych.
8. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągnąć za sobą dodatkowe koszty
niekwalifikowane związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do
istniejącej instalacji, co zwiększy zużycie materiału lub konieczność dokonania modernizacji
istniejących instalacji, które w całości poniosę).
9. Deklaruję, że zobowiązany/a będę do niezwłocznego podpisania stosownej umowy
cywilnoprawnej z Gminą Jeżowe, dotyczącej użyczenia nieruchomości w celu montażu
instalacji kolektorów słonecznych oraz umowy określającej wysokość udziału finansowego
w kosztach montażu tej instalacji oraz obowiązków Stron.
10.
Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Gminy z tytułu podatków i opłat na
dzień złożenia wniosku.
11.
Upoważniam Gminę Jeżowe do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami
administracji publicznej w trakcie procedur formalno – prawnych związanych z inwestycją
objętą projektem.
12.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy:

Konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie nieruchomości
uniemożliwi instalację urządzenia (weryfikacja stanu technicznego nastąpi przed
złożeniem wniosku o dofinansowanie),

Kryteria formalne lub warunki udziału w projekcie wyłączą moją nieruchomość / osobę
z możliwości dofinansowania,

Nie złożę wszystkich wymaganych załączników do Deklaracji - Nie będę mógł wziąć
udziału w programie.
13.
Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie
będzie decydować kolejność złożenia ankiety i deklaracji tj. data i godzina wpływu ankiet do
Urzędu Gminy Jeżowe. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny
wynik kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez
pracowników Urzędu Gminy Jeżowe lub innych osób działających z upoważnienia Gminy.
Ostateczny dobór urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie
2
zweryfikowanych informacji podanych w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej
przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania.
14. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie podpisanej ankiety i deklaracji bez złożenia
pozostałych wymaganych załączników umożliwia wzięcie udziału w postępowaniu
kwalifkacyjnym i wpisanie na listę kwalifikacyjną pod warunkiem, że w ciągu trzech dni
roboczych od dnia wpisania na listę Wnioskodawca dostarczy pozostałe załączniki do
deklaracji. W przypadku dostarczenia załaczników do deklaracji w terminie dłuższym niż 3
dni robocze od złożenia ankiety i deklaracji data aplikacji Wnioskodawcy zostanie
przesunięta na dzień skompletowania wszystkich dokumentów. W przypadku nie
dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów do dnia 24. 10. 2016 r. Wnioskodawca
zostanie wykreślony z listy. Instytucja przymująca Wnioski nie będzie informować
Wnioskodawcy o niekompletności złożonych dokumentów, pozostaje to w interesie
Wnioskodawcy, aby były one kompletne.
15.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikację moich danych osobowych oraz wizerunku
w celach związanych z projektem zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) oraz, że zostałem/am poinformowany,
że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.
Czytelny
podpis
wszystkich
osób
posiadających
tytuł
prawny
do
dysponowania
nieruchomością:
………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………
(podpis właściciela)
…………………………………
(podpis właściciela)
…………………………………
(podpis właściciela)
3
Obowiązkowe załączniki:
1. Ankieta „Mikroinstalacje w Gminie Jeżowe” w zakresie instalacji kolektorów słonecznych
na potrzeby produkcji ciepłej wody użytkowej.
2. Dokument potwierdzający własność nieruchomości (księga wieczysta lub akt notarialny
lub inny – kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem).
3. Aktualna mapa zasadnicza (opiniodawcza) wydana przez Starostwo Powiatowe w Nisku
dotycząca działki, na której zlokalizowany jest budynek mieszkalny.
4. Uproszczony wypis z rejestru gruntów dotyczący działki, na której zlokalizowany jest
budynek mieszkalny.
5. Zdjęcie miejsca lub fasady budynku od strony południowej gdzie Wnioskodawca planuje
montaż instalacji.
Ankieta
„Mikroinstalacje w Gminie Jeżowe”
w zakresie instalacji KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH na potrzeby produkcji ciepłej wody
użytkowej
Dane właściciela budynku
Imię
Nazwisko
…………………………………………………… ………………………………………………………
Miejscowość
Numer Ewidencyjny Działki
…………………………………………………… ……………………………………………………….
Ulica
Numer księgi Wieczystej
…………………………………………………
………………………………………………………..
nr domu
Tel kontaktowy
nr lokalu
……………………….
……………………………………………………….
…………………………………..
e-mail ………………………………………………
Wraz z wypełnioną Ankietą i Deklaracją dostarczam wszystkie wymagane z Deklaracji
załączniki:
□ TAK
□ NIE
Dane dotyczące obiektu
Czy w budynku występuje instalacja OZE?
Rodzaj budynku:
□ TAK
□ wolnostojący
szeregowa
□ bliźniak
□ zabudowa
□NIE
Jeśli tak proszę podać rodzaj i moc:
………………………………………………………………
4
□ Inny
(jaki)………………………………………………….. ………………………………………………………………
Liczba kondygnacji:
………………………
Liczba mieszkańców: ….………
Powierzchnia użytkowa budynku: …….…… m2
Rok budowy:…………….
Jeśli budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12 miesięcy
Czy budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12
proszę podać datę ropoczęcia użytkowania budynku
miesięcy od dnia złożenia wniosku?
……………………….
□ TAK
□ NIE
□ Budynek nie jest jeszcze zamieszkany
W przypadku budynków niezamieszkałych proszę podać
planowaną datę rozpoczęcia jego użytkowania
…………………………………………………………
System grzewczy centralnego ogrzewania CO :
Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej CWU:
□ kocioł węglowy
□ przepływowy podgrzewacz wody elektryczny
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
□ pojemnościowy podgrzewacz wody elektryczny
□ kocioł na biomasę – drewno/zrębki/pelet
□ przepływowy podgrzewacz wody gazowy
□ kocioł olejowy
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny z wolnostojącym zasobnikiem
□ sieć ciepłownicza
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym
□ Inny: ……………………………………………..
zasobnikiem
Moc urządzenia: …………………………...
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
□ centralnie w kotle (paliwo stałe, węgiel)
Czy kocioł podgrzewa ciepłą wodę użytkową?
□ TAK
□NIE
□ centralnie w kotle (paliwo stałe, biomasa)
□ inny: …………………………………………………………..
Moc urządzenia: …………………
Orientacyjne roczne zużycie
paliwa do przygotowania C.W.U. * ……………….
* (jeśli Wnioskodawca posiada takie informacje. W
przypadku paliwa stałego jak np. węgiel jednostką będzieton/rok, gaz - m3/rok, terma elektryczna – kWh/rok)
Rodzaj dachu:
Rodzaj pokrycia dachowego:
□ płaski
□ blachodachówka
□ jednospadowy
□ blacha trapezowa
□ dwuspadowy
□ blacha na rąbek stojący
□ czterospadowy
□ dachówka ceramiczna
□ wielospadowy
□ papa
□ inne: ……………………………………………..
5
UWAGA! Wyklucza się instalację na dachach pokrytych
eternitem
Sugerowany przez Wnioskodawcę sposób montażu kolektorów:
□
□
□
□
Orientacja budynku
względem stron świata,
należy uwzględnić
kształt połaci dachowej
(proszę wrysować
budynek w rzucie jak na
przykładzie)
Przybliżona powierzchnia połaci dachowej na której
Przybliżony kąt nachylenia połaci dachowej:
mają być montowane kolektory (najlepiej południowa,
……………….... °
dopuszcza się południowo wschodnią lub południowo
zachodnią): ………….. m2
Sugerowany przez Wnioskodawcę sposób
prowadzenia przewodów solarnych od kolektorów
słonecznych do pomieszczenia ze zbiornikiem:
□ nieczynnym przewodem kominowym
□ w środku budynku część mieszkaniowa
□ po elewacji budynku
Czy w budynku
jest wykonana
cyrkulacja c.w.u?
□ TAK
□ NIE
Z jakiego materiału wykonane są
rury zastosowany w obecnej
instalacji przygotowującej c.w.u.?
□ stalowe □ miedziane
□
inne………………………………….
Sugerowana lokalizacja zasobnika solarnego :
Jeśli kolektory mają
Czy na budynku zamontowana
□ pomieszczenie kotłowni
być montowane na
jest instalacja odgromowa?
□ poddasze ocieplone
ziemi proszę podać
□ strych ocieplony
orientacyjną
□ piwnica
odległość od
□ inne
budynku:
□ TAK
□NIE
………………………………………………………..
* przy doborze lokalizacji należy uwzględnić: wagę
……………. [m]
6
zasobnika z wodą : ok 500 kg, wymiary zasobnika:
wysokosć ok 2000mm, średnica ok 800 mm.
Temperatura pomieszczenia - minimum +6°C.
□ TAK
□ NIE
Czy w
Proszę podać rodzaj
Czy w pomieszczeniu w którym planowane jest
pomieszczeniu, w
zabezpieczenia
umiejscowienie zasobnika solarnego jest
którym planowane
elektrycznego instalacji:
doprowadzona instalacja zimnej i ciepłej wody:
jest umiejscowienie
□ bezpieczniki topikowe
zasobnika solarnego
□ bezpieczniki
□ TAK
□ NIE
jest doprowadzona
automatyczne
instalacja elektryczna
□ TAK
……………………………………………………
(miejscowość, data)
□ NIE
…………………………………………………
(czytelny podpis)
7