PESEL NIP Nazwisko i imię Imiona rodziców Data i miejsce

PESEL
NIP
Nazwisko i imię
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Seria i nr dowodu
Data i organ wydający
dowód
Adres stały
Adres wysyłkowy
Telefon
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w art. 233 k.k., zgodnie,
z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech, oświadczam co następuje:
1.
Stan cywilny:……..………………………………………………………………………………,
2.
Dzieci lub inne osoby znajdujące się na utrzymaniu:
•
………………………………………………………, data urodzenia …………………;
•
……………………………………………...………., data urodzenia …………………;
•
………………………………………………...……., data urodzenia …………………;
•
…………………………………………...…………., data urodzenia …………………;
•
…………………………………...…………………., data urodzenia …………………;
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29-08-1997r. z późniejszymi zmianami wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez „Wierzyciel” Spółka Akcyjna w Orzeszu.
Potwierdzam zgodność powyższych danych.
Nazwisko:
Imię:
Miejscowość:
Data:
Podpis:
Stwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w mojej obecności
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie w imieniu „Wierzyciel” S.A.
Nazwisko:
Imię:
Podpis:
Załącznik do umowy o pożyczkę nr: