Deklaracja udziału w projekcie - EURO-EDUKATOR

Projekt „Bądź na fali – bądź EKO!” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„BĄDŹ NA FALI – BĄDŹ EKO!” (WND-POKL.02.01.01-00-597/13)
współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 1
Priorytet II „Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu Strona | 1
zdrowia osób pracujących”
Działanie 2.1 „Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki”
Poddziałanie 2.1.1 „Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach”
Ja niżej podpisana/ y wyrażam wolę udziału w projekcie „Bądź na fali – bądź EKO!” (WND-POKL.02.01.0100-597/13), współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
MOJE DANE OSOBOWE:
Imiona i nazwisko:
…………………..……………………………………………………………………….…………….…………….
Numer PESEL:
….…………………………………………………………………………………………………………………….
MOJE DANE KONTAKTOWE (adres zamieszkania):
Ulica (numer domu/ mieszkania): …………..………………………………..………………….…………………………...………
Kod pocztowy i miejscowość:
Powiat:
………………..…………..………………………………….……………………………………
…………………………………………………...… województwo: ............................................................
Nazwa mojego zakładu pracy /przedsiębiorstwa …………..……………….……………….…….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….……..……………………………..
Adres zakładu pracy /przedsiębiorstwa:
Ulica (numer budynku /lokalu):
……….…………..……………………….……………………………………………...………
Kod pocztowy i miejscowość:
……………….…………..…………….…………………………………………………………
Powiat:
……………………………..……………………...… województwo: ..........................................................
Niniejszym deklaruję udział w następujących formach wsparcia:
- szkolenie z zakresu marketingu ekologicznego w wymiarze 80 godzin na 1 osobę,
- doradztwo w wymiarze 9 godzina na 1 przedsiębiorstwo.
Jednocześnie oświadczam, że:
- spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w niniejszym projekcie* (zgodnie z §2
Regulaminu projektu z dnia 01.02.2014 r.),
- zapoznałam /em się z Regulaminem projektu z dnia 01.02.2014 r. i zobowiązuję się go przestrzegać,
Partner
Wielkopolskie Stowarzyszenie na Rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
Lider
Euro-Edukator
Ewa Kanabus-Koszal
Projekt „Bądź na fali – bądź EKO!” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- mam świadomość, że jestem zobowiązana /y do aktywnego udziału we wszystkich oferowanych w
projekcie formach wsparcia,
- nie przerwę uczestnictwa w projekcie bez ważnych powodów,
- zostałam /em poinformowana /y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego (Program Operacyjny Kapitał Ludzki),
|2
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym Strona
i
Strona
|2
załącznikach złożonych do udziału w projekcie,
- moje dane, podane w Formularzu Rekrutacyjnym do projektu, są zgodne ze stanem faktycznym i zgodne z
prawdą,
- wyrażam zgodę na wypełnianie ankiet, kwestionariuszy wywiadu, testów wiedzy oraz innych dokumentów
sprawozdawczych w trakcie i po zakończeniu udziału w projekcie,
- wyrażam zgodę na publikację zdjęć z projektu z moim udziałem na stronie internetowej Projektodawcy oraz
w innych materiałach promujących projekt „Bądź na fali – bądź EKO!”, numer WND-POKL.02.01.01-00597/13,
- w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się do zwrotu wszelkich kosztów poniesionych
przez Projektodawcę (Euro-Edukator Ewa Kanabus-Koszal), związanych z moim uczestnictwem,
- zostałam /em poinformowana /y o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania
danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawienia, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 923 ze zm.),
- zostałam /em pouczona/ y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą,
- oświadczam, że jestem świadoma/ y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za
złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, własnoręcznym podpisem potwierdzam
prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji.
* Jestem pracownikiem przedsiębiorstwa MMSP działającego w branży rolno-spożywczej, posiadającego siedzibę w
województwach: Wielkopolskim i/ lub Mazowieckim. Na podstawie art. 3 ust. 3 ustawy z 09.11.2000 o utworzeniu PARP
(Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275 z późn. zm.) za pracowników uznaje się następujące osoby:
pracownicy w rozumieniu art. 2 ustawy z 26.06.1974 - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21 poz. 94 z późn. zm.),
osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do
której zgodnie z Kodeksem Cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowę taką
zawarły z pracodawcą, z którym pozostają w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonują pracę na
rzecz pracodawcy, z którym pozostają w stosunku pracy,
właściciele pełniący funkcje kierownicze,
wspólnicy, w tym partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści
finansowe.
…………………………………….………….
(czytelny podpis delegowanego
Uczestnika /pracownika)
………..………………………………………………………….
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej z
ramienia firmy /przedsiębiorstwa)
…………………………………………….
(miejscowość, data)
………………………………………………………………….
(pieczęć firmy /przedsiębiorstwa)
Partner
Wielkopolskie Stowarzyszenie na Rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
Lider
Euro-Edukator
Ewa Kanabus-Koszal