zgoda na badanie videonystagmografii (vng)

MEDICOR Centrum Medyczne Sp. z o. o.
35-068 Rzeszów, ul. Jabłońskiego 2/4
e-mail.: [email protected]
tel.: 17 852 61 58, fax 17 875 58 21
….......................................
(data badania)
ZGODA NA BADANIE VIDEONYSTAGMOGRAFII (VNG)
IMIĘ I NAZWISKO : …................................... …....................................
DATA URODZENIA: ....................-.........................-...............................
Podczas badania VNG mogą wystąpić objawy takie jak zawrót głowy, oczopląs,
nudności, a czasem nawet wymioty. Dlatego zaleca się, aby przed badaniem być na czczo
lub jedynie po lekkim posiłku, dla zminimalizowania nieprzyjemnych odczuć.
Zostałam/zostałem poinformowany/poinformowana o możliwości wystąpienia
nieprzyjemnych objawów po wykonaniu badania.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na badanie VIDEONYSTAGMOGRAFII
......................................................
(podpis Pacjenta)