docFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS
Stowarzyszenie Aktywna Kraina Wola Wiśniowska 29, 28-200 Staszów KRS: 0000595725; REGON: 363466013; NIP: 8661736268 [email protected] www.aktywnakraina.pl Bank Spółdzielczy w Staszowie nr konta: 63 9431 0005 2001 0025 5367 0001 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS NARCIARSTWA BIEGOWEGO „NARTY W AKTYWNEJ KRAINIE” DANE OSOBOWE: Nazwisko: .................................... Imię: ............................................ Data urodzenia: ……………………………..………. miejscowość .......................... PESEL: Adres do korespondencji: kod pocztowy .................. poczta .................. ulica/miejscowość .................................................... nr...................... województwo ..................................................... nr telefonu: ....................................................... e-mail: .............................................................. INFORMACJE O KURSIE: Proszę o zakwalifikowanie mnie na Kurs Narciarstwa Biegowego „Narty w Aktywnej Krainie” na turnus1: I turnus – 30 stycznia – 3 lutego 2017 roku II turnus – 6 – 10 lutego 2016 roku Dane do doboru sprzętu: Wzrost:…….. (w cm), waga: …….(kg). Rozmiar buta2: …….. Długość stopy (w cm): …….. 1 - zaznaczyć w „kratce” 2- rozmiar EUR np. 38...42 Stowarzyszenie Aktywna Kraina Wola Wiśniowska 29, 28-200 Staszów KRS: 0000595725; REGON: 363466013; NIP: 8661736268 [email protected] www.aktywnakraina.pl Bank Spółdzielczy w Staszowie nr konta: 63 9431 0005 2001 0025 5367 0001 Załącznik do formularza zgłoszeniowego. Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z Regulaminem Kursu Narciarstwa Biegowego w ramach Projektu „Narty w Aktywnej Krainie” oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania. ………………………………………. /miejscowość, data/ ………………………………………………………. /podpis kandydata/ ................................................... /podpis rodzica, opiekuna/ Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna 3 w Kursie Narciarstwa Biegowego w ramach Projektu Narty w Aktywnej Krainie organizowanym przez Stowarzyszenie Aktywna Kraina. Oświadczam, iż stan zdrowia mojej córki/mojego syna pozwala na udział w Kursie Narciarstwa Biegowego w ramach Projektu Narty w Aktywnej Krainie organizowanym przez Stowarzyszenie Aktywna Kraina. ……………………………………….………… /miejscowość, data/ ……………………………………………. /podpis rodzica, opiekuna/ Prawdziwość danych zawartych w formularzu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osoby wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Kursu Narciarstwa Biegowego „Narty w Aktywnej Krainie”. ……………………………………….. /miejscowość, data/ ................................................ /podpis kandydata/ .............................................. /podpis rodzica, opiekuna/ 3 - niepotrzebne skreślić
