Wniosek o licencję trenera
Transkrypt
Wniosek o licencję trenera
POLSKI ZWIĄZEK SZACHOWY Al. Jerozolimskie 49, 00-697 Warszawa Wniosek o przyznanie licencji trenera w sporcie SZACHY Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Miejscowość Kod Pocztowy Województwo Kod Województwa Telefon /e mail Podstawa nadania licencji Wypełnia trener Ustawa z dnia 13 czerwca 2013 o zmianie ustaw regulujących wykonywanie niektórych zawodów oraz ukończenie kursu z certyfikatem PZSzach nr ..…/……… Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu i regulaminów Polskiego Związku Szachowego i Wojewódzkiego Związku Szachowego oraz międzynarodowych organizacji szachowych, w tym także do poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym zgłoszeniu w celu realizacji celów statutowych Klubu, WZSzach i PZSzach (zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt.1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). .......................................... Data wypełnienia wniosku ……….……..………………………………….. Czytelny podpis Polski Związek Szachowy przyznał licencję trenera klasy ….. w dyscyplinie szachy nr .................. Adnotacje PZSzach ................................................. Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: kserokopię dokumentu potwierdzającego co najmniej średnie wykształcenie, pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnych zdolności do czynności prawnych i korzystaniu z pełni praw publicznych, kserokopię dowodu wpłaty za wydanie licencji instruktora szachowego na konto Polskiego Związku Szachowego, w wysokości określonej w komunikacie organizacyjno-finansowym na dany rok, zdjęcie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm. podpisane imieniem i nazwiskiem.