wniosek - NOT Słupsk

...................................................., dnia ................................................
DOZÓR
GRUPA 2
...........................................................................
(nazwa i adres zleceniodawcy — pieczęć)
Komisja Kwalifikacyjna Nr 008/123/22/____
przy Radzie Regionalnalnej
Federacji Stowarzyszeń NaukowoTechnicznych
Naczelnej Organizacji Technicznej
76-200 Słupsk ul. Garncarska 4
WNIOSEK
o sprawdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku dozoru
1. Nazwisko i imię:
.............................................................................................................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:
...........................................................................................................................................................................................
3. Nr PESEL:
4. Seria i nr dowodu
osobistego:
5. Adres miejsca zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………..……….…..
6. Wykształcenie:
.....................................................................................................................................................................................................................
(tytuł zawodowy)
7. Informacje dotyczące przebiegu pracy zawodowej oraz wykonywanego zawodu:
....................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
8. Sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno –
pomiarowym*) obejmuje:
Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne:*)
1) kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi; *)
2) sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW; *)
3) turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi; *)
4) przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW; *)
5) urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW; *)
6) pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW; *)
7) sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych; *)
8) urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad
100 Mg; *)
9) piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW; *)
10) aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9; *).
............................................................................
(podpis osoby składającej wniosek)
Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie ______zł stanowiącej 10% najniższego wynagrodzenia za pracę
pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, przelano na konto Rady Regionalnej Federacji Stowarzyszeń
Naukowo–Technicznych Naczelnej Organizacji Technicznej w Słupsku Bank PH PBK O/Słupsk 61 1240 5790 1111 0000
5383 5264 z zaznaczeniem „za egzamin kwalifikacyjny” i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
9. Potwierdzenie dokonania opłaty egzaminacyjnej w załączeniuDo wniosku dołączono dowód opłaty egzaminacyjnej na
kwotę .................. zł*)
10. Wniosek przyjęto w dniu
*) niepotrzebne skreślić
Dz.U.03.89.828
.........................................................
.............................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)
...................................................., dnia ................................................
DOZÓR
GRUPA 1
...........................................................................
(nazwa i adres zleceniodawcy — pieczęć)
Komisja Kwalifikacyjna Nr 008/123/22/____
przy Radzie Regionalnalnej
Federacji Stowarzyszeń NaukowoTechnicznych
Naczelnej Organizacji Technicznej
76-200 Słupsk ul. Garncarska 4
WNIOSEK
o sprawdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku dozoru
9. Nazwisko i imię:
.............................................................................................................................................................................................................................................
10. Data i miejsce urodzenia:
..........................................................................................................................................................................................................................
11. Nr PESEL:
12. Seria i nr dowodu
osobistego:
13. Adres miejsca zamieszkania:
………………………………………………………………………………………………………………………...............................................
14. Wykształcenie:
.............................................................................................................................................................................................................................................
(tytuł zawodowy)
15. Informacje dotyczące przebiegu pracy zawodowej oraz wykonywanego zawodu:
...........................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
.................
16. Sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno –
pomiarowym*) obejmuje:
Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię
elektryczną:*)
1)
urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego;
2)
urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż l kV;
3)
urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej l kV;
4)
zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW;
5)
urządzenia elektrotermiczne;
6)
urządzenia do elektrolizy;
7)
sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8)
elektryczna sieć trakcyjna;
9)
elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym;
10) aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji; sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji
wymienionych w punktach 1-9.
..........................................................................
(podpis osoby składającej wniosek)
Należność za egzamin kwalifikacyjny w kwocie ______zł stanowiącej 10% najniższego wynagrodzenia za pracę
pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, przelano na konto Rady Regionalnej Federacji Stowarzyszeń
Naukowo–Technicznych Naczelnej Organizacji Technicznej w Słupsku Bank PH PBK O/Słupsk 61 1240 5790 1111 0000
5383 5264 z zaznaczeniem „za egzamin kwalifikacyjny” i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
11. Potwierdzenie dokonania opłaty egzaminacyjnej w załączeniuDo wniosku dołączono dowód opłaty egzaminacyjnej na
kwotę
..................
zł*)
12. Wniosek przyjęto w dniu
.........................................................
*) niepotrzebne skreślić
.............................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)
Dz.U.03.89.828
..................................................., dnia ............................................
.........................................................................
(pieczęć Komisji)
PROTOKÓŁ Nr ...........................................
z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad dotyczących eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
na stanowisku dozoru przeprowadzonego przez zespół egzaminacyjny w składzie:
Przewodniczący zespołu – ..............................................................................................
1. Członek – ...............................................................................................
2. Członek – ...............................................................................................
3. Członek – ...............................................................................................
Pan(i) ................................................................................................................................... złożył(a) egzamin ze
znajomości:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
przepisów dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia
ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci, z uwzględnieniem zasad
racjonalnego użytkowania paliw i energii,
przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej
oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny
odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci,
przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem
udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska,
zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych
do sieci
zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci,
zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
z wynikiem pozytywnym – negatywnym*).
Na podstawie wyniku egzaminu stwierdzono, że osoba egzaminowana spełnia wymagania kwalifikacyjne
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno - pomiarowym*) na stanowisku dozoru dla urządzeń,
instalacji i sieci wymienionych we wniosku o sprawdzenie kwalifikacji.**)
Podpisy członków zespołu:
Podpis przewodniczącego zespołu:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
..................................................................................
3. ..........................................................
Wydano świadectwo kwalifikacyjne Nr ...................................................................... ważne do dnia ........................................................
Słupsk, dnia ....................................................
...................................................................
(podpis sekretarza Komisji)
*) niepotrzebne skreślić
**) skreślić zdanie, jeśli wynik egzaminu jest negatywny