FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE „Wsparcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE
„Wsparcie innowacyjnych projektów - kluczowe czynniki sukcesu”
1.
Imię i nazwisko uczestnika:
2.
Nazwa i adres podmiotu delegującego:
Nazwa:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy
i Miejscowość:
Województwo:
Wielkość
przedsiębiorstwa:
3.
Mikroprzedsiębiorstwo:
Średnie:
Małe:
Duże:
Branża:
chemiczna
energetyczna
górnictwo i wydobywcza
budownicza
IT, elektrotechniczna i elektroniczna
mechaniczna
transportowa
medyczna i farmacja
Inne: …………………………………………
4.
Dane kontaktowe:
Telefon:
Adres e-mail:
5.
Stanowisko:
Formularz zgłoszeniowy należy przesłać faksem na numer: 22 518 87 45, lub (zeskanowany) przekazać e- mailowo
na adres [email protected] do dnia 5 czerwca 2012 r.
Data, czytelny podpis osoby i pieczęć firmowa:
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień przesłania formularza zgłoszeniowego. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy będą Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej (Pracodawcy RP),
mający siedzibę przy ul. Brukselskiej 7 w Warszawie oraz Collect Consulting, mający siedzibę przy ul, Rolnej 14 w Katowicach. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie
danych osobowych wynikające z przywołanej wyżej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania.
Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej
03-973 Warszawa
ul. Brukselska 7
T (+48 22) 518 87 00
F (+48 22) 828 84 37
E [email protected]
www.pracodawcyrp.pl
Collect Consulting S.A.
40-555 Katowice
ul. Rolna 14
T (+48 22) 203 20 53
F (+48 22) 203 20 53 w.25
E [email protected]
www.collect.pl