1 Reklamacja rachunku Toll Collect

Wskazówki wypełniania
PL
1
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
Reklamacja rachunku Toll Collect
2Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera. Jeśli
komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub wypełnić
formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe opcje
zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką (*).
3Dane użytkownika
4Numer użytkownika
5Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
6Ulica, nr
7Kod pocztowy
8Miejscowość
9Kraj
10Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji
(nazwisko, imię)
11Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
12Informacje na temat rachunku Toll Collect
14Rachunek nr
15Pozycja nr/nazwa
16Sprzedaż pojazdu
17Dwukrotna zapłata
18Potrącenie z konta opłat drogowych
19Przyczyna reklamacji
20Kwota
21Inne przyczyny
22Uwagi
23Załączniki
24Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i wykorzystywane
przez Toll Collect GmbH dla celów rozpatrywania reklamacji.
25 Miejscowość, data
26Podpis i ewent. stempel firmowy
27Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres:
Toll Collect GmbH
Customer Service
Postfach 11 03 29
10833 Berlin
Niemcy
28* Pole obowiązkowe
29Faks
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Strona 1 z 1
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 072A, V 6.0, PL – Stan: 06/2012
Na zlecenie