Kraków, dnia - PSSE w Krakowie

HK F-02/IR-48 z 2014-11-10
Kraków, dnia . 17 października 2014r.
Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny w Krakowie
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na podstawie art. 14 ust 1 pkt 2). Ustawy z dnia 31 stycznia 1959
roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych na wywóz zwłok lub szczątków ludzkich z
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.
Dane dotyczące zmarłego:
1.
Imię lub imiona i nazwisko, nazwisko rodowe: Maria Kowalska
2.
Data i miejsce urodzenia: 18 maja 1965r. Kraków
3.
Data i miejsce zgonu: 13 października 2014r. Kraków
4.
Ostatnie miejsce zamieszkania: Toronto/Kanada
6.
Miejsce, z którego zwłoki albo szczątki ludzkie zostaną przewiezione: Szpital
Specjalistyczny w Krakowie
7.
Miejsce pochówku: cmentarz parafialny w miejscowości Toronto/Kanada
8.
Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki lub szczątki ludzkie:
Samolot
2.
Dane wnioskodawcy
1.
Imię lub imiona i nazwisko: Jan Kowalski
2.
Adres zamieszkania: ul. Kopernika 30/12, 30-514 Kraków
3.
Seria i Nr dowodu osobistego: ABT 52654
wydanego przez Prezydenta Miasta Krakowa
4.
Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy w stosunku do ww. zmarłego: syn
Strona 1 z 2
HK F-02/IR-48 z 2014-11-10
5.
Nr tel: 504 896 400, e-mail: [email protected]
Pouczenie:
Zgodnie z przepisami paragrafu 2 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 roku w
sprawie wydawania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich (Dz.U. 2007 r. Nr 249,
1866) w przypadku nieokreślenia przyczyny zgonu w akcie zgonu lub innym dokumencie urzędowym
stwierdzającym zgon, do wniosku dołącza się dokument urzędowy stwierdzający wykluczenie jako przyczyny
zgonu choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3a Ustawy z dnia 31
stycznia 1959 roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych (tekst jednolity: Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687 z późn.
zm.)
Jan Kowalski
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Odpis aktu zgonu/ dokumentu urzędowego stwierdzającego zgon lub dokument urzędowy
stwierdzający wykluczenie jako przyczyny zgonu choroby zakaźnej wymienionej w przepisach
wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 a Ustawy z dnia 31 stycznia 1959 roku o cmentarzach i chowaniu
zmarłych (tekst jednolity: Dz.U. z 2011 r. Nr 118, poz.687 z późn. zm.);
2. wymagane dokumenty właściwej władzy państwa, na którego terytorium zwłoki albo szczątki
ludzkie mają być pochowane;
3. wymagane dokumenty właściwej władzy państwa, przez którego terytorium zwłoki albo szczątki
ludzkie mają być przewożone.
Strona 2 z 2