docwniosek o wydanie zezwolenia na ekshumację i przewiezienie
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o wydanie zezwolenia na ekshumację i przewiezienie
Świnoujście, dnia ...................................................................... ................................................................... imię i nazwisko ................................................................. adres zamieszkania ............................................................... telefon kontaktowy ............................................................... adres e-mail Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Świnoujściu WNIOSEK O wydanie zezwolenia na ekshumację i przewiezienie zwłok / szczątków ludzkich* WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I. WNIOSKODAWCA 1. Nazwisko , imię i imiona....................................................................................................................................... 2. Numer , seria , data i miejsce wydania dowodu osobistego / PESEL :........................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 3. Stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby zmarłej ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 4. Uzasadnienie do wniosku o wydanie zezwolenie na ekshumację ........................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... II INFORMACJE DOTYCZĄCE OSOBY ZMARŁEJ 1. Nazwisko, imię lub imiona , nazwisko rodowe........................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... 3. Ostatnie miejsce zamieszkania (adres) .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 4. Data i miejsce zgonu .............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 5. Miejsce, z którego zwłoki/ szczątki ludzkie zostaną przewiezione ......................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 6. Miejsce pochówku ekshumowanych zwłok lub szczątków ludzkich ..................................................................... ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 7. Firma przeprowadzająca ekshumację (nazwa, adres, telefon) ................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 8. Firma przewożąca zwłoki albo szczątki ludzkie (nazwa, adres, telefon, marka i numer rejestracyjny środka transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki albo szczątki ludzkie)................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... 9. Przyczyna zgonu (wypełnić w przypadku, gdy przyczyną zgonu była jedna z chorób zakaźnych, cholera, dur wysypkowy lub inna riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne porażenie dziecięce, nosacizna, trąd, wąglik, wścieklizna, żółta gorączka lub inne wirusowe gorączki krwotoczne) .................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... III. WYKAZ CZŁONKÓW RODZINY UPRAWNIONYCH DO WSPÓŁDECYDOWANIA W SPRAWIE BĘDĄCEJ PRZEDMIOTEM WNIOSKU (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby zmarłej) a) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... b) ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... c) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... d) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... e) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... f) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... IV. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE DORĘCZANIA Ja, niżej podpisany – na względzie normę prawną wyrażoną w art.391 § 1 pkt 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r – Kodeks postępowania administracyjnego (tj Dz.U z 2013 , poz.267 ze zm), wyrażam zgodę na doręczanie mnie wszelkich pism implikowanych niniejszym wnioskiem drogą elektroniczną wskazując jednocześnie, iż korespondencja ta winna być przekazywana na mój adres e-mail : ...................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ............................................................................. (podpis wnioskodawcy) V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany, jako uprawniony do złożenia wniosku o ekshumację zwłok/szczątków ludzkich* oświadczam, że we wniosku wymieniono wszystkich pozostałych członków rodziny uprawnionych do współdecydowania w sprawie ekshumacji, zgodnie z art.10 ust 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r o cmentarzach i chowaniu zmarłych (tj Dz.U z 2011 r , Nr 118, poz. 687 ze zm), a w szczególności pozostałego małżonka, krewnych zstępnych, krewnych wstępnych, krewnych bocznych do 4 stopnia pokrewieństwa oraz powinowatych w linii prostej do 1 stopnia , i nie jest mi wiadomo, aby w sprawie toczył się jakikolwiek spór sądowych. Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za podane we wniosku dane, a niniejszej oświadczenie składam po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu karnego) .......................................................................................... (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. akt zgonu lub inny dokument urzędowy stwierdzający zgon; 2. dokument urzędowy stwierdzający wykluczenie jako przyczyny zgon choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydany na podstawie art.9 ust 3 a) ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych. * niepotrzebne skreślić
