Ja, niżej podpisany(-a), oświadczam, iż uchylam się od skutków

___________________________________
[imię i nazwisko]
___________________________________
[ulica, nr domu, mieszkania]
___________________________________
[kod pocztowy, miejscowość]
___________________________________
[nr telefonu]
___________________________________
[Miejscowość, data]
___________________________________
[nazwa sprzedawcy]
___________________________________
[adres sprzedawcy]
OŚWIADCZENIE
O UCHYLENIU SIĘ OD SKUTKÓW PRAWNYCH OŚWIADCZENIA WOLI
ZŁOŻONEGO POD WPŁYWEM BŁĘDU
Ja, niżej podpisany(-a), oświadczam, iż uchylam się od skutków prawnych
oświadczenia woli, zgodnie z którym w dniu ___________________ [data
zawarcia umowy] zawarłem(-am) umowę sprzedaży energii elektrycznej nr
__________________ [numer umowy] z Państwa firmą oraz udzieliłem(-am)
Państwu pełnomocnictwa do dokonania czynności związanych ze zmianą
sprzedawcy, bowiem zostałem(-am) przez Państwa wprowadzony(-a)
w błąd. Uważam, że zostałem(-am) wprowadzony(-a) w błąd ponieważ
[W tym miejscu można wskazać dlaczego uważa Pan/Pani, że został/a wprowadzony/a w błąd,tj.
jakie były okoliczności wprowadzenia Pana/Pani w błąd]
W mojej ocenie wprowadzenie mnie przez Państwa w błąd było podstępem
i miało na celu doprowadzenie do podpisania przez mnie z Państwem
umowy sprzedaży energii. [Zdanie to można dopisać jeżeli jest Pan/Pani przekonana, iż
działania przedstawiciela innego sprzedawcy energii elektrycznej miały na celu doprowadzenie do
podpisania przez Pana/Panią umowy i były podstępne].
Z poważaniem,
_______________________________
[czytelny podpis]