Odległe wyniki przeżycia chorych na ostre białaczki szpikowe w

PRACE ORYGINALNE
Beata PI¥TKOWSKA-JAKUBAS
Patrycja MENSAH-GLANOWSKA
Zoriana SALAMAÑCZUK
Aleksander B. SKOTNICKI
Odleg³e wyniki prze¿ycia chorych na ostre
bia³aczki szpikowe w zale¿noœci od grupy
ryzyka cytogenetycznego- analiza
jednooœrodkowa
Long-term survival results according to cytogenetic risk
in patients with acute myeloid leukemia- singl center
experience
Katedra i Klinika Hematologii,
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum
w Krakowie
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. med. Aleksander B. Skotnicki
Dodatkowe s³owa kluczowe:
ostra bia³aczka szpikowa
ryzyko cytogenetyczne
ca³kowite prze¿ycie
prze¿ycie wolne od choroby
Additional key words:
acute myeloid leukemia
cytogenetic risk
overall survival
disease free survival
Adres do korespondencji:
Dr med. Beata Pi¹tkowska-Jakubas
Klinika Hematologii
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17
Tel.: 12 424 7633
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6
Badanie cytogenetyczne komórek
blastycznych nale¿y do standardowej
diagnostyki u chorych na ostre bia³aczki szpikowe (AML). Na podstawie
stwierdzonych aberracji chromosomalnych chorych na AML mo¿na podzieliæ na trzy grupy ryzyka cytogenetycznego: korzystnego (niskiego), poœredniego i wysokiego. Analiz¹ retrospektywn¹ objêto 179 chorych na de
novo AML poni¿ej 60 roku ¿ycia leczonych w Klinice Hematologii w Krakowie w okresie od stycznia 1999 do
kwietnia 2008 roku w celu oceny wp³ywu zmian cytogenetycznych na odsetek uzyskanych ca³kowitych remisji
(CR) oraz czas prze¿ycia wolnego od
choroby (DFS) i ca³kowity czas prze¿ycia (OS). Wszyscy chorzy byli leczeni wed³ug podobnego protoko³u. Mediana czasu obserwacji wynosi³a 3,8
lat, dla grupy niskiego ryzyka cytogenetycznego odsetek CR wynosi³ 85%,
3-letni DFS 70% a 3-letni OS 65%. W
grupie poœredniego ryzyka odsetek
CR, 3-letni DFS i 3-letni OS wynosi³y
odpowiednio 64%, 43% oraz 38%. U
chorych wysokiego ryzyka odsetek
uzyskanych CR wynosi³ 40%, 3-letni
DFS 24% a 3-letni OS 17%. Wnioski:
zmiany cytogenetyczne w komórkach
blastycznych s¹ jednym z najwa¿niejszych czynników wp³ywaj¹cych na
wyniki leczenia i prze¿ycie u chorych
na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ de novo
poni¿ej 60 roku ¿ycia.
Cytogenetic analysis of leukemic
blasts has become a part of the standard diagnosis approach of acute myeloid leukemia patients. Chromosomal
aberrations findings separate AML
patients into three broad prognostic
categories: favorable, intermediate
and high risk. We analyzed retrospectively 179 adults with de novo acute
myeloid leukemia (AML), younger than
60 years admitted to our Department
between January 1999 and April 2009
to evaluate the prognostic impact of
cytogenetic abnormalities on complete
remission (CR) rate, disease free survival (DFS), and overall survival (OS).
All patients received similar induction
therapy. Median follow-up of 3.8 years
for favorable cytogenetic group CR
rate was 85%, 3-year DFS was 70% and
3-year OS was 65%, for intermediate
group CR rate, 3-year DFS and 3-year
OS were respectively: 64%, 43%, and
38%. Among high risk patient CR rate
was 40%, 3-year DFS was 24%, 3-year
OS was 17%. We conclude that cytogenetics is among the most useful factors in predicting attainment of CR,
DFS, and long-term overall survival in
adult de novo AML patients younger
than 60 years.
Wstêp
Ostre bia³aczki szpikowe (AML) stanowi¹ heterogenn¹ grupê nowotworów uk³adu hematopoetycznego. Definicja okreœla je
jako klonalny rozrost komórek nowotworowych wywodz¹cych siê z niedojrza³ych, prekursorowych lub ukierunkowanych komórek
hematopoetycznych, które w wyniku nagromadzenia nabytych zmian genetycznych i
molekularnych utraci³y zdolnoœæ do prawid³owego wzrostu, proliferacji i dojrzewania.
Zmiany na poziomie molekularnym dotycz¹ genów kluczowych dla procesu trans-
krypcji, syntezy bia³ek sygna³owych oraz
receptorów dla czynników wzrostu komórek.
Ostre bia³aczki szpikowe stanowi¹ oko³o
40% wszystkich bia³aczek oraz oko³o 7080% ostrych bia³aczek u doros³ych chorych.
Wed³ug danych amerykañskich (NCI) roczna liczba zachorowañ wynosi 2-3/100 000 i
roœnie wraz z wiekiem osi¹gaj¹c w 6 i 7 dekadzie ¿ycia wskaŸnik 10/100 000 mieszkañców. Rejestr Zachorowañ na Ostre Bia³aczki u Osób Doros³ych prowadzony przez
Instytut Hematologii i Transfuzjologii wskazuje, ¿e wspó³czynnik zachorowalnoœci na
291
ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ wynosi w Polsce
u doros³ych powy¿ej 18 roku ¿ycia 2,1/100
000 mieszkañców [29].
Uznanymi czynnikami wp³ywaj¹cymi na
wyniki leczenia u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ de novo s¹: wiek chorego, liczba leukocytów w chwili diagnozy, zaburzenia cytogenetyczne oraz okreœlone zmiany
molekularne w komórkach bia³aczkowych.
Pewne znaczenie ma równie¿ charakterystyka morfologiczna (szpik z cechami dysplazji), immunofenotyp komórek blastycznych (np. nieprawid³owa koekspresja limfoidalnych markerów powierzchniowych),
wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy koreluj¹cy z mas¹ nowotworu. Istotnymi czynnikami s¹ równie¿ odpowiedŸ na pierwsze leczenie indukuj¹ce
oraz czas do osi¹gniêcia remisji hematologicznej [27,30,31]. Zmiany cytogenetycznobiomolekularne w komórkach blastycznych
uwa¿ane s¹ za najistotniejszy czynnik rokowniczy co znalaz³o wyraz w klasyfikacji
ostrych bia³aczek opracowanej przez WHO
w roku 2001 i 2008 [36,34].
Klonalne zmiany chromosomalne wykrywane s¹ u oko³o 55% doros³ych chorych
na AML, dotychczas poznano oko³o 200
ró¿nych aberracji, w tym takie, których wystêpowanie œciœle koreluje z przebiegiem
klinicznym, odpowiedzi¹ na leczenie i czasem prze¿ycia pacjentów [9,8,12,15,19,20].
Aberracje chromosomowe wykrywane u
chorych na AML maj¹ tak¿e znaczenie dla
wyboru terapii tzw. zaadaptowanej do czynników ryzyka. Dotyczy to zw³aszcza planowania odpowiednio aktywnego leczenia
poremisyjnego w tym ustalenia wskazañ dla
wykonania autologicznej lub allogenicznej
transplantacji komórek hematopoetycznych
z optymalnym postêpowaniem przygotowawczym (terapia mieloablacyjna lub niemieloablacyjna) [13,35]. Wykrycie w komórkach blastycznych zmian w obrêbie krótkiego ramienia chromosomu 3 tzw. abn3q26
pozwala na wyodrêbnienie bia³aczki o wybitnie niekorzystnym rokowaniu nawet w
przypadku intensywnego leczenia oraz wykonania allotransplantacji szpiku, prze¿ycie odleg³e osi¹ga zaledwie 13% pacjentów
[24]. U oko³o 40-45% chorych na AML nie
wykrywa siê zmian w kariotypie klasycznymi technikami cytogenetycznymi.
W ostatnim czasie wiele uwagi poœwiêca siê znaczeniu zmian genetycznych wykrywanych na poziomie molekularnym (mutacje alleli lub zmiany ekspresji genów) pozwalaj¹cych na wyodrêbnienie, zw³aszcza
u pacjentów z prawid³owym kariotypem komórek blastycznych, podtypów ró¿ni¹cych
siê przebiegiem klinicznym i rokowaniem,
co zosta³o ju¿ czêœciowo uwzglêdnione w
najnowszej klasyfikacji ostrych bia³aczek
szpikowych wg WHO 2008. Korzystny
wp³yw na rokowanie maj¹ mutacje genu
dla nukleofosminy 1 (NMP1) oraz CEBPA
(CCAAT enhancer binding factor alpha).
Mutacje genów wykazuj¹ce niekorzystny
wp³yw na rokowanie to miêdzy innymi wewn¹trztandemowa duplikacja genu FLT3
(fms-like tyrosine kinase 3, FLT3-ITD), czêœciowa tandemowa duplikacja genu MLL
(partial tandem duplication of the Mixed-Lineage Leukemia gene, MLL-PTD) oraz
mutacja genu WT1 (Wilm's Tumor 1). Wy292
kazano, ¿e wysoka ekspresja genów BAALC (Brain and Leukemia Cytoplasmic
Gene), ERG (Ets-related gene) oraz MN1
(meningioma-1) wi¹¿e siê z pogorszeniem
wskaŸników prze¿ycia u chorych na AML z
prawid³owym kariotypem komórek blastycznych [16].
Nabyte aberracje chromosomalne, do
których nale¿¹ zmiany strukturalne oraz liczbowe chromosomów takie jak trisomie
(obecne przynajmniej w 2 metafazach) i
monosomie (stwierdzane w minimum 3 metafazach) wykrywa siê w komórkach blastycznych u 50-60% doros³ych chorych na
AML. W 10-20% przypadków komórki blastyczne wykazuj¹ co najmniej 3 zmiany
chromosomalne (tzw. kariotyp z³o¿ony, complex karyotype), u 40-50% chorych stwierdza siê w klasycznym badaniu cytogenetycznym kariotyp prawid³owy. Na podstawie
analizy wyników leczenia i obserwacji prze¿ycia przeprowadzonych w du¿ej populacji
chorych przez grupy badawcze MRC (Medical Research Council), CALGB (Cancer
and Leukemia Group B) oraz SWOG (Southwestern Oncology Group) i ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group) zakwalifikowano pacjentów do trzech grup ryzyka cytogenetycznego w zale¿noœci od
znaczenia rokowniczego wykrywanych
zmian chromosomalnych [4,10,32]. Szczegó³ow¹ stratyfikacjê cytogenetyczn¹ wg
SWOG/ECOG przedstawiono w tabeli I.
Do grupy niskiego ryzyka cytogenetycznego, charakteryzuj¹cej siê dobr¹ odpowiedzi¹ na leczenie i d³ugim czasem prze¿ycia
nale¿¹ chorzy, u których stwierdzono obecnoœæ nastêpuj¹cych zmian cytogenetycznych: t(8;21)(q22;q22) (czêstoœæ wystêpowania 7%), inv(16)(p13q22) lub translokacji t(16;16)(p13;q22) (czêstoœæ wystêpowania 8%) oraz translokacji t(15;17)(q22;q12)
(czêstoœæ wystêpowania 5-15% , zmiana
patognomoniczna dla ostrej bia³aczki promielocytowej).
W przypadku t(8;21) oraz inv(16) /
t(16;16) zmiany na poziomie molekularnym
dotycz¹ rearan¿acji genów koduj¹cych podjednostki alfa lub beta CBF (tzw. core binding factor), czynnika transkrypcyjnego odpowiedzialnego za prawid³owe dojrzewanie
komórek. W przypadku t(8;21) gen
RUNX1(AML1) koduj¹cy podjednostkê alfa
CBF ulega fuzji z genem RUNX1T1 (ETO)
natomiast w przypadku inv(16)/t(16;16) gen
CBFB koduj¹cy podjednostkê beta tworzy
fuzjê z genem MYH11. Uwa¿a siê, ¿e bia³ka kodowane przez geny fuzyjne RUNX1/
RUNX1T1 oraz CBFB/MYH11 wywieraj¹
hamuj¹cy wp³yw na dojrzewanie komórek
hematopoetycznych, co jest jednym z mechanizmów leukemogenezy [6,17,28]. Chorych z prawid³owym kariotypem (bez widocznych w mikroskopie œwietlnym zmian
chromosomalnych) oraz pojedynczymi
aberracjami o nieustalonym znaczeniu rokowniczym (tzw. „others”) zalicza siê do grupy poœredniego ryzyka (oko³o 40-60% chorych na AML). W tej grupie odsetek remisji
wynosi œrednio 67%, podczas gdy 5-letnie
ca³kowite prze¿ycie osi¹ga oko³o 24- 42%
pacjentów. Grupa o poœrednim ryzyku cytogenetycznym jest najbardziej heterogenna pod wzglêdem rokowania, co jest zwi¹zane z wystêpowaniem szeregu wspomniaPrzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6
nych wy¿ej mutacji i zmian w ekspresji genów, które maj¹ znaczenie dla przebiegu
choroby. Do niekorzystnie rokuj¹cych aberracji chromosomalnych zaliczamy monosomie i delecje -5 ,-7 del(5q), del (7q), zmiany
w obrêbie 3q , 3q26, 11q23 , 17p oraz t(6;9).
Kariotypy z³o¿one z kilku (minimum 3) zmian
klonalnych stanowi¹ o skrajnie niekorzystnym rokowaniu. Stwierdzono, ¿e utrata jednego chromosomu tak¿e wi¹¿e siê z wybitnie niekorzystnym rokowaniem, najczêœciej
opisywan¹ monosomi¹ jest utrata chromosomu 7 pary. Wyniki prze¿ycia (œredni
wskaŸnik 4-letniego OS 13%) nie ró¿ni¹ siê
istotnie w zale¿noœci od wykrywanego typu
monosomii (-17/17p- ,-18,-20) . Stwierdzono, i¿ zmiany cytogenetyczne wystêpuj¹ce
w z³o¿onym kariotypie maj¹ niekorzystny
wp³yw na rokowanie tylko wtedy, kiedy wœród
nich wykrywa siê monosomiê (4-letni OS w
przypadku obecnoœci monosomii 4% vs
24% w przypadku jej braku) [3]. Utrata jednego z chromosomów dotycz¹ca dwóch lub
wiêcej par chromosomów lub jednej pary
ale skojarzona z co najmniej jedn¹ zmian¹
strukturaln¹ równie¿ ma niekorzystny wp³yw
czas prze¿ycia chorych. Dodatkowe kopie
chromosomów ( trisomie, tetrasomie), obecnoœæ chromosomów pierœcieniowych (tzw.
ring chromosomes) lub markerów chromosomów oraz zmiany strukturalne wystêpuj¹ce w ramach kariotypu z³o¿onego wydaj¹
siê mieæ mniejsze znaczenie dla rokowania
w porównaniu do kariotypu wykazuj¹cego
obecnoϾ monosomii.
Celem pracy by³a ocena w³asnych wyników odleg³ego prze¿ycia chorych leczonych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ w zale¿noœci od grupy ryzyka cytogenetycznego
okreœlonego wed³ug kryteriów SWOG/
ECOG [32].
Materia³ i metody
Analiz¹ objêto 179 chorych zdiagnozowanych i leczonych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ de novo w wieku
do 60 roku ¿ycia w Klinice Hematologii UJ CM w Krakowie w okresie od stycznia 1999 do kwietnia 2008 roku, u
których uzyskano wynik badania cytogenetycznego.
Materia³ chorych nie obejmowa³ pacjentów z rozpoznaniem ostrej bia³aczki promielocytowej (APL) z uwagi na
fakt, i¿ postêpowanie lecznicze w APL jest odrêbne, co
nie pozwala na wspóln¹ z pozosta³ymi podtypami ostrych
bia³aczek szpikowych analizê wyników leczenia. Punktem koñcowym oceny prze¿ycia by³ 1.04.2009.
W chwili przyjêcia do Kliniki pobierano u ka¿dego
chorego szpik i krew do rutynowej diagnostyki morfologicznej, immunofenotypowej i cytogenetycznej oraz bankowano materia³ celem oceny wybranych markerów biomolekularnych. Stosowano klasyfikacjê cytogenetyczn¹
z podzia³em na grupy ryzyka cytogenetycznego wg klasyfikacji SWOG (tabela I) [32].
Charakterystykê chorych w³¹czonych do analizy
przedstawiono w tabeli II.
Pacjenci leczeni byli wed³ug jednolitego programu
chemioterapii zgodnie z rekomendacjami Polskiej Grupy
ds. Leczenia Bia³aczek u Doros³ych [14]. W terapii indukuj¹cej remisjê stosowano programy DA (daunorubicyna 60 mg/m2/dobê w dniach 1-3, arabinozyd cytozyny
200 mg/m2/dobê w dniach 1-7 w ci¹g³ym wlewie do¿ylnym, DAC (dodanie kladrybiny w dawce 5 mg/m2 w
dniach 1-5) lub DAF (dodanie fludarabiny 25 mg/m2 w
dniach 1-5). Pacjenci, którzy nie osi¹gnêli ca³kowitej remisji hematologicznej (PR) w wyniku zastosowania chemioterapii indukuj¹cej otrzymywali drugi, alternatywny
cykl leczenia (w przypadku DA w pierwszym cyklu drugi
zawiera³ analog puryn). Pacjenci, którzy nie osi¹gnêli ca³-
B. Pi¹tkowska-Jakubas i wsp.
Tabela I
Cytogenetyczne grupy rokownicze w AML w oparciu o kryteria grup SWOG/ECOG (South-Western Oncology
Group / Eastern Cooperative Oncology Group).
Cytogenetic risk group in AML according to SWOG/ECOG (South-Western Oncology Group / Eastern Cooperative
Oncology Group).
Grupa rokow nicza
Zm iany cy togenety czne
Rokow anie korzy stne ("good risk")
t(15;17)(q22;q12-21) - bez dodatkow y ch zm ian
t(8;21)(q22;q22) - bez del(9q) i z³o¿onego karioty pu
inv (16)(p13q22), t(16;16)(p13;q22), del(16q) - bez dodatkow y ch zm ian
Rokow anie poœrednie ("interm ediate
risk")
Karioty p praw id³ow y, +8, +6, -Y, del(12p), +11, +13, +21
Rokow anie niekorzy stne ("poor risk")
del(5q)/ 5, 7/del(7q), abn 3q, inv (3), t(3;3), 9q, 11q, 20q, 21q, 17p, t(6;9),
t(9;22), t(6;11), t(11;19), karioty p z³o¿ony > 3 zm ian
Tabela II
Charakterystyka pacjentów w poszczególnych grupach ryzyka cytogenetycznego wg SWOG/ECOG.
Characteristics of patients according to SWOG/ECOG cytogenetic risk group.
Grupa
niskiego ry zy ka
cy togenety cznego
Liczba chory ch: N=25
P³eæ: Kobiety N= 9( 36%); M ê¿czy Ÿni: N= 16 ( 64%)
Wiek w chw ili rozpoznania: œrednia 36 lat (zakres 19-60 lat)
Podzia³ w g klasy fikacji FAB: M 1: N= 2 (8%), M 2: N= 12 (48%), M 4: N= 11 (44%);
Liczba leukocy tów w chw ili rozpoznania [x 109/l]: œrednia 32,1 (zakres 1,6-176)
Odsetek blastów w szpiku: œrednia 67% (zakres 21-99%)
Grupa
poœredniego ry zy ka
cy togenety cznego
Liczba chory ch: N=82
P³eæ: Kobiety : N=44 (54%), M ê¿czy Ÿni: N=38 (46%)
Wiek w chw ili rozpoznania: œrednia 41 lat (zakres 19-60 lat)
Podzia³ w g klasy fikacji FAB: M 0: N=13 (16 %), M 1: N=25 (31%),
M 2: N=15 (18%), M 4 N=23 (28%), M 5: N=6 (7%)
Liczba leukocy tów w chw ili rozpoznania [x 109/l ]: œrednia 54 (zakres 0,7-314)
Odsetek blastów w szpiku: œrednia 68% (zakres 21-99%)
Grupa
w y sokiego ry zy ka
cy togenety cznego
Liczba chory ch: N=72
P³eæ: Kobiety : N= 35 (48,6%), M ê¿czy Ÿni: N= 37 (51,4%)
Wiek w chw ili rozpoznania: œrednia 41 lat (zakres 18-60 lat)
Podzia³ w g klasy fikacji FAB: M 0: N=14 (19,4%), M 1: N=29 (40,2%),
M 2: N= 9 (12,5%), M 4: N=14 (19,5%), M 5: N= 5 (7%), M 6: N=1 (1,4%)
Liczba leukocy tów w chw ili rozpoznania [x 109/l]: œrednia 68 (zakres 1,3-472)
Odsetek blastów w szpiku: œrednia 70% (zakres 24-92%)
Tabela III
Wyniki badañ cytogenetycznych u chorych na AML poni¿ej 60 roku ¿ycia w poszczególnych grupach ryzyka
wg SWOG/ECOG.
Cytogenetic findings in AML patients younger than 60 years by risk group according to SWOG/ECOG.
Ry zy ko niskie
N = 25/179 (14%)
Ry zy ko poœrednie
N= 82/179 (46%)
Ry zy ko w y sokie
N=72/179 (40%)
kowitej remisji (CR) po jednym lub dwóch cyklach chemioterapii otrzymywali terapiê alternatywn¹ dla bia³aczek opornych CLAG-M (arabinozyd cytozyny 2000 mg/
m2/dobê w dniach 1-5, kladrybina 5 mg/m2/dobê w dniach
1-5, mitoksantron 10 mg/m2/dobê w dniach1-3, G-GSF
300 µg s.c. w dniach 0-5) lub FLAG-Ida (arabinozyd cytozyny 2000 mg/m2/dobê w dniach 1-5, fludarabina
25 mg/m2/dobê w dniach 1-5, idarubicyna 12 mg/m2/dobê
w dniach 1-3, G-CSF 300 µg s.c. w dniach 0-5). Pacjenci, którzy uzyskali CR otrzymywali nastêpnie dwa cykle
konsoliduj¹ce remisjê: HAM (mitoksantron 10 mg/m2/
dobê w dniach 3-5, arabinozyd cytozyny 1500 mg/m2/
dobê w dniach 1-3), oraz wysokodawkowany Ara-C (arabinozyd cytozyny 3000 mg/m2/dobê co 12 godzin w
dniach 1, 3, 5- ³¹cznie 6 dawek). Postêpowanie po leczeniu konsoliduj¹cym, w zale¿noœci od czynników ryzyka, obejmowa³o wykonanie autotransplantacji komórek hematopoetycznych (mobilizacja komórek hematopoetycznych po II cyklu konsoliduj¹cym) lub allotran-
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6
t(8;21)
N= 12/179 (6,7%)
inv (16),t(16;16)
N= 13/179 (7,3%
karioty p praw id³ow y
N=71/179 (40%)
izolow ane zm iany
N=11 /179 (6%)
inv (3q),t(3;3), 3q26
N=11/179 (6%)
karioty p z³o¿ony
N=17/179 (9,4%)
del(5q)/ 5, 7/del(7q)
N= 7/179 (4%)
pozosta³e zm iany
N= 37/179 (20,6%)
splantacji komórek hematopoetycznych od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Auto- i allogeniczne transplantacje komórek hematopoetycznych wykonano u 54
chorych z grupy poœredniego i wysokiego ryzyka cytogenetycznego. Pozostali chorzy otrzymywali przez dwa
lata leczenie podtrzymuj¹ce remisjê (naprzemiennie cykle daunorubicyna 45 mg/m2/dobê w dniach 1-2 i arabinozyd cytozyny 100 mg/m2 co 12 godzin s.c. w dniach 15 oraz 6-tioguanina 100 mg/m2/dobê i arabinozyd cytozyny 100 mg/m2 co 12 godzin s.c. w dniach 1-5), antracyklinê stosowano a¿ do chwili wyczerpania dawki ¿yciowej.
Stosowano kryteria remisji ca³kowitej wg kryteriów
podanych przez Chesona [5]. Analizowano wyniki prze¿ycia wolnego od choroby (disease free survival, DFS)
tj. od dnia stwierdzenia ca³kowitej remisji do dnia nawrotu lub zgonu niezale¿nie od przyczyny oraz prze¿ycia
ca³kowitego (overall survival, OS) tj. od daty diagnozy
do zgonu chorego.
U wszystkich chorych przed w³¹czeniem leczenia
indukuj¹cego remisjê wykonano analizê cytogenetyczn¹. Badanie cytogenetyczne komórek blastycznych
metod¹ pr¹¿ków GTG tj. ocenê kariogramu przeprowadzano z u¿yciem systemów komputerowej analizy obrazu przy u¿yciu systemu Multi Scan z programem Karyotype, umo¿liwiaj¹cym przetwarzanie obrazu z mikroskopu œwietlnego Jenaval na obraz bitowy, systemu Cyto
Vision w wersji Chromo Scan (Applied Imaging) z jednostk¹ automatycznego skanowania preparatów. Ka¿dorazowo oceniano co najmniej 25 p³ytek metafazalnych.
Celem uwidocznienia zmian w obrêbie 3q26, -7/7q-, -5/
5q- oraz 11q23 wykonywano badanie metod¹ FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ). Dodatkowo u wszystkich chorych przeprowadzano przesiewowe badania
genów fuzyjnych AML1-ETO, CBFB-MYH11 przy pomocy reakcji RT-PCR (polimerazowa reakcja ³añcuchowa poprzedzona odwrotn¹ transkrypcj¹) z zastosowaniem primerów, których sekwencje zosta³y ustalone w
ramach konsensusu europejskich badañ nad standaryzacj¹ oznaczeñ choroby resztkowej w ostrych bia³aczkach: BIOMED1.
Analizê statystyczn¹ przeprowadzono w oparciu o
bazê danych zestawionych w arkuszach kalkulacyjnych
Excel. Prawdopodobieñstwa prze¿ycia wolnego od choroby (DFS) i ca³kowitego prze¿ycia chorych (OS) szacowano metod¹ Kaplana Meiera i wyra¿ano w procentach
± 95% CI. Porównania rozk³adu DFS i OS pomiêdzy
grupami chorych dokonywano metod¹ log-rank (test logarytmiczny rank). W przypadku chorych, u których wykonano przeszczepienie krzywe prze¿ycia by³y cenzorowane.
Wyniki
Ocena kariotypu komórek blastycznych
pozwoli³a na zakwalifikowanie do grupy niskiego, poœredniego i wysokiego ryzyka cytogenetycznego odpowiednio: 14% (25/
179), 46% (82/179) oraz 40% (72/179) chorych. Korzystnie rokuj¹ce zmiany cytogenetyczne t(8;21) oraz inv(16)/t(16;16) wykryto
u 6,7% (12 /179) oraz 7,3% (13/179) chorych. Prawid³owy kariotyp komórek blastycznych stwierdzono u 40% (71/179) pacjentów. W grupie chorych wysokiego ryzyka
cytogenetycznego najbardziej niekorzystnie
rokuj¹ce aberracje: inv(3q), t(3;3), zmiany
w obrêbie 3q26 stwierdzono u 6% (11/179)
badanych, delecje i utratê chromosomów:
del(5q)/-5, -7/del(7q) u 4% (7/179) a kariotyp z³o¿ony u 9,4% (17/179) chorych. Powy¿sze dane przedstawiono w tabeli III.
Odsetek ca³kowitych remisji u chorych
w wyodrêbnionych grupach ryzyka cytogenetycznego wynosi³: w grupie niskiego ryzyka 85% (95% CI 78-90), poœredniego 64%
(95% CI 56,2-70,7) oraz wysokiego 40%
(95% CI 26,5-54,8). Mediana czasu obserwacji dla ca³ej grupy wynosi³a 3,8 lat. W grupie niskiego ryzyka cytogenetycznego mediana i œrednia czasu prze¿ycia wolnego od
choroby (DFS) wynosi³y odpowiednio 24,6
oraz 42,5 miesi¹ca a mediana i œrednia czasu ca³kowitego prze¿ycia (OS) odpowiednio 27 i 45 miesiêcy. Dla chorych w grupie o
poœrednim ryzyku cytogenetycznym mediana i œrednia DFS wynosi³y odpowiednio 16 i
27 miesiêcy a mediana i œrednia OS odpowiednio 17 i 29 miesiêcy. W grupie chorych
o niekorzystnym rokowaniu mediana i œrednia czasu wolnego od choroby wynosi³y 14,4
i 21,6 miesi¹ca, natomiast mediana i œrednia czasu ca³kowitego prze¿ycia 8,2 oraz
15,5 miesi¹ca.
W analizowanej populacji chorych na
ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ prawdopodobieñstwo 3-letniego prze¿ycia wolnego od cho-
293
Tabela IV
Zmiany molekularne o niezale¿nym znaczeniu rokowniczym u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ z
prawid³owym kariotypem komórek blastycznych.
Molecular markers with independent prognostic significance in acute myeloid leukemia of adults with normal karyotype.
Zm iana genety czna
Znaczenie prognosty czne
Rokow anie korzy stne
NPM 1m ut - m utacja w 8 eksonie, podty p A
(czêstoœæ w y stêpow ania 55%)
Zale¿nie od statusu FLT3-ITD: jeœli jednoczeœnie
brak FLT3- ITD ( NPM 1m ut/FLT3-ITDneg),
korzy stny w p³y w na CR, DFS i OS w porów naniu
do chory ch NPM 1 i FLT3-ITD negaty w ny ch
CEBPA - m utacja C i N koñca
(czêstoœæ w y stêpow ania 8-19%) bialleliczna
Korzy stny w p³y w na uzy skanie i czas trw ania rem isji
oraz ca³kow ite prze¿y cie w porów naniu do chory ch
z "dzik¹ " odm ian¹ genu CEBPA
Rokow anie niekorzy stne
niekorzy stny w p³y w na czas trw ania rem isji, DFS i OS
w porów naniu do chory ch FLT3-ITD negaty w ny ch.
Gorsze rokow anie w przy padku w spó³w y stêpow ania
FLT3-ITD z NPM 1m ut w porów naniu do w spó³istnienia
NPM 1m ut i "dzikiego" allelu FLT3-ITD
FLT3-ITD. (czêstoœæ w y stêpow ania 35%- 40%)
skrócenie czasu trw ania rem isji
zw iêkszona ekspresja BAALC
niekorzy stny w p³y w na odsetek rem isji, DFS i OS
w porów naniu do chory ch z nisk¹ ekspresj¹ genu BAALC
zw iêkszona ekspresja ERG
znam iennie krótszy OS i w y ¿szy skum ulow any w skaŸnik
w znów w porów naniu do chory ch z nisk¹ ekspresj¹ ERG
zw iêkszona ekspresja M N1
niekorzy stny w p³y w na DFS i OS
zw iêkszona ekspresja WT1
niekorzy stny w p³y w na DFS i OS
Prawdopodobieñstwo prze¿ycia
M LL-PTD (czêstoœæ w y stêpow ania 6-8%)
Prawdopodobieñstwo prze¿ycia Kaplana-Meiera
Kompletne
Uciête
1,0
0,9
Log- rank p= 0,01
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
20
40
60
Czas
80
100
120
miesi¹ce
140
intermed
bad
good
Rycina 1
Analiza Kaplana-Meiera prze¿ycia wolnego od choroby (DFS) u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ poni¿ej
60 roku ¿ycia w zale¿noœci od grupy ryzyka cytogenetycznego: niskiego (good), poœredniego (intermediate),
wysokiego (bad).
Kaplan-Meier disease free survival analysis (DFS) of acute myeloid leukemia patients younger than 60 years according
to cytogenetic risk group (good, intermediate, bad).
roby wynosi³o dla chorych z grupy niskiego
ryzyka cytogenetycznego 70%, poœredniego 43% oraz wysokiego 24%. Prawdopodobieñstwo 3-letniego ca³kowitego prze¿ycia wynosi³o wed³ug powy¿szej stratyfikacji
chorych odpowiednio: 65%, 38% i 17%.
Wykresy przedstawiaj¹ce prawdopodobieñstwo prze¿ycia wolnego od choroby oraz
ca³kowitego z uwzglêdnieniem podzia³u cytogenetycznego chorych przedstawiaj¹ ryciny 1 i 2.
294
Omówienie
Wspó³czesne leczenie ostrych bia³aczek
opiera siê na coraz dok³adniejszym rozpoznawaniu czynników wp³ywaj¹cych na zachowanie siê komórek bia³aczkowych pod
wp³ywem leczenia oraz opracowaniu nowych metod terapii dostosowanych do charakterystyki cytogenetycznej i biomolekularnej komórek blastycznych. Na pocz¹tku lat
szeœædziesi¹tych opisano po raz pierwszy
zmiany cytogenetyczne maj¹ce znaczenie
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6
kliniczne oraz uzyskano linie komórek bia³aczkowych umo¿liwiaj¹ce badania in vitro
nad biologi¹ bia³aczek [11,23].
Izolacja odwrotnej transkryptazy, rozwój
metod sekwencjonowania DNA, poznanie
techniki ³añcuchowej reakcji polimerazowej,
oraz wprowadzenie do powszechnej diagnostyki techniki FISH przyczyni³y siê do ewolucji i mo¿liwoœci ujednolicenia wyników badañ cytogenetycznych w ostatnich 50 latach
[1,18, 22, 26].
Na podstawie wnikliwego poznania
czynników rokowniczych mo¿liwe jest zastosowanie leczenia dostosowanego do podatnoœci na chemioterapiê oraz precyzyjniejsze
ustalenie wskazañ do wykonania przeszczepienia komórek hematopoetycznych [2].
W badanej grupie pacjenci z obecnoœci¹
korzystnych zmian cytogenetycznych:
t(8;21) oraz inv(16)/t(16;16) charakteryzowali siê najwy¿szym odsetkiem ca³kowitych
remisji (85%) oraz najwy¿szymi wskaŸnikami 3 letniego prze¿ycia wolnego od choroby i prze¿ycia ca³kowitego (70 i 65%). W
grupach poœredniego i wysokiego ryzyka
cytogenetycznego odsetek ca³kowitych remisji (odpowiednio 65 i 40%) oraz wskaŸniki DFS (odpowiednio 43 i 38%) i OS (odpowiednio 24 i 17%) by³y znamiennie ni¿sze
(wyniki testu log rank dla DFS i OS odpowiednio p=0,01 i p=0,00004). Wyniki te s¹
porównywalne z wynikami analiz du¿ych
grup badawczych [4,7,10, 14, 21].
Stosowanie u chorych na AML z korzystnymi zmianami cytogenetycznymi (tzw.
bia³aczki ze zmianami w obrêbie CBF-core
binding factor) wysokich dawek arabinozydu cytozyny znacz¹co poprawi³o odsetek
remisji oraz wyd³u¿y³o czas prze¿ycia chorych. Pomimo tego, jak wskazuj¹ wyniki
du¿ego badania CALGB (Cancer and Leukemia Group B) a tak¿e analizy w³asnej, d³ugoletnie prze¿ycie osi¹ga tylko oko³o 4550% chorych z tym podtypem bia³aczek [4].
Ostatnio zwrócono uwagê na wystêpuj¹ce
w tej grupie u 20-45% chorych mutacje genu
KIT (koduj¹cego receptor kinazy tyrozynowej III typu), które mog¹ mieæ wp³yw na pogorszenie rokowania (OS i EFS) u chorych
z CBF-AML zw³aszcza w przypadku mutacji 17 eksonu genu. Wykazano równie¿, i¿
chorzy z inv(16) w przypadku ka¿dej mutacji KIT (w 8 i/lub 17 eksonie) maj¹ wy¿sze
ryzyko wznowy w porównaniu do chorych
nie wykazuj¹cych obecnoœci mutacji [25].
Niekorzystne wskaŸniki prze¿ycia w grupie
chorych o wysokim ryzyku cytogenetycznym, pomimo stosowania konsekwentnej i
aktywnej chemioterapii oraz wykonywania
allogenicznego przeszczepienia komórek
hematopoetycznych wskazuj¹ na koniecznoœæ poszukiwania nowych leków ingeruj¹cych w mechanizmy molekularne leukemogenezy. W ostatnich latach zwrócono uwagê na markery biomolekularne o potencjalnym znaczeniu rokowniczym zw³aszcza u
chorych z prawid³owym kariotypem blastów.
Przy pomocy metod biologii molekularnej
mo¿na obecnie badaæ mutacje i zmiany ekspresji genów, które maj¹ wp³yw na przebieg
kliniczny oraz odpowiedŸ na leczenie u ponad 80 % pacjentów z prawid³owym kariotypem komórek bia³aczkowych. Najczêœciej
wystêpuj¹ce markery molekularne oraz ich
znaczenie rokownicze przedstawiono w taB. Pi¹tkowska-Jakubas i wsp.
Prawdopodobieñstwo prze¿ycia
Prawdopodobieñstwo prze¿ycia Kaplana-Meiera
Kompletne
Uciête
1,0
Log-rank p=0,00004
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
20
40
60
Czas
80
100
120
miesi¹ce
140
intermed
bad
good
Rycina 2
Analiza Kaplana-Meiera ca³kowitego prze¿ycia (OS) chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ poni¿ej 60 roku
¿ycia w zale¿noœci od grupy ryzyka cytogenetycznego: niskiego (good), poœredniego (intermediate), wysokiego
(bad).
Kaplan-Meier overall survival analysis of acute myeloid leukemia patients younger than 60 years according to cytogenetic
risk group (good, intermediate, bad).
beli IV [16].
Wspomniano wczeœniej, i¿ wyniki leczenia w grupie chorych o poœrednim ryzyku
cytogenetycznym s¹ niezadowalaj¹ce, 5letnie prze¿ycie osi¹ga od 24-42% chorych.
W ostatnich latach opublikowano wyniki wielu prób klinicznych z u¿yciem leków
„celowanych” dzia³aj¹cych selektywnie wobec zmian molekularnych w komórkach bia³aczkowych. Wykrycie mutacji FLT3-ITD
(wewn¹trztandemowej mutacji genu FLT3,
fms-like tyrosine kinase 3) implikuje mo¿liwoœæ u¿ycia inhibitorów (Lestaurtinib, Sunitinib) dzia³aj¹cych preferencyjnie wobec
zmutowanej kinazy FLT3. Zablokowanie aktywnoœci kinazy FLT3 mo¿na równie¿ uzyskaæ stosuj¹c swoiste przeciwcia³a monoklonalne (anty-FLT3 lub przeciw ligandowi
receptora anty-FL), co wiêcej przeciwcia³a
monoklonalne indukuj¹ odpowiedŸ cytotoksyczn¹ (antibody dependent cellular -mediated cytotoxicity) wzmacniaj¹c efekt przeciwnowotworowy leku [33].
Stosowanie terapii dostosowanej do
profilu zmian genetycznych w komórkach
bia³aczkowych mo¿e w przysz³oœci poprawiæ rokowanie u chorych na ostr¹ bia³aczkê
szpikow¹.
Wnioski
Kariotyp komórek blastycznych jest silnym czynnikiem prognostycznym decyduj¹cym o uzyskaniu remisji hematologicznej i
wynikach prze¿ycia u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹. Niezadowalaj¹ce wyniki
odleg³ego prze¿ycia w grupie poœredniego i
wysokiego ryzyka wskazuj¹ na koniecznoœæ
poszukiwania nowych form terapii celowanej.
Piœmiennictwo
1. Baltimore D.: RNA - dependent DNA polymerase in
virions of RNA tumor viruses. Nature 1970, 226,
1209.
2. Bloomfield C.D., Lawrence D., Byrd J.C. et al.: FrePrzegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6
quency of prolonged remission duration after highdose cytarabine intensification in acute myeloid
leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res.
1998, 58, 4173.
3. Breems D.A., Van Putten W.L., De Greef G.E. et
al.: Monosomal karyotype in acute myeloid leukemia:
a better indicator of poor prognosis than a complex
karyotype. J. Clin. Oncol. 2008, 26, 4791.
4. Byrd J.C., Mrózek K., Dodge R.K. et al.: Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and
overall survival in adult patients with de novo acute
myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia
Group B (CALGB 8461). Blood 2002, 100, 4325.
5. Cheson B.D., Cassileth P.A., Head D.R. et al.: Report of the National Cancer Institute-sponsored workshop on definitions of diagnosis and response in acute
myeloid leukemia. J. Clin. Oncol. 1990, 8, 813.
6. Delaunay J., Vey N., Leblanc T. et al.: Prognosis of
inv(16)/ t(16;16) acute myeloid leukemia (AML): a
survey of 110 cases from the French AML Intergroup.
Blood 2003, 102, 462.
7. Ejduk A., Majewski M., Seferyñska I. i wsp.:
Znaczenie prognostyczne kompleksowej diagnostyki
genetycznej u chorych na ostre bia³aczki szpikowe.
Postêpy Nauk Med. 2007, 7-8, 276.
8. Estey E., Döhner H.: Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006, 368, 1894.
9. Fröhling S., Scholl C., Gilliland D.G. et al.: Genetics of myeloid malignancies- pathogenetic and clinical implications. J. Clin. Oncol. 2005, 23, 6285.
10. Grimwade D., Walker H., Oliver F. et al.: The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML:
analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML
10 trial. The Medical Research Council Adult and
Children's Leukaemia Working Parties. Blood 1998,
92, 2322.
11. Hall B.: Mongolism and other abnormalities in a family with trisomy 21-22 tendency. Acta Paediatr.
Suppl.1963, suppl 146.
12. Haus O.: Zmiany cytogenetyczne i molekularne w
ostrych bia³aczkach szpikowych. Diagn. Lab. 2001,
37, 221.
13. Ho³owiecki J.: Indications for hematopoietic stem cell
transplantation. Pol. Arch. Med. Wew. 2008, 118, 658.
14. Ho³owiecki J., Grosicki S., Robak T. et al.: Addition
of cladribine to daunorubicin and cytarabine increases
complete remission rate after a single course of induction treatment in acute myeloid leukemia.
Multicenter, phase III study. Leukemia 2004, 18, 989.
15. Kelly L.M., Gilliland D.G.: Genetics of myeloid
leukemias. Ann. Rev. Genomics Hum. Genet. 2002,
3, 179.
16. Löwenberg B.: Acute myeloid leukemia: the challenge of capturing disease variety. American Society
of Hematoloy Education Program Book, 2008, 1.
17. Marcucci G., Mrózek K., Ruppert A.S. et al.: Prognostic factors and outcome of core binding factor
acute myeloid leukemia patients with t(8;21) differ
from those of patients with inv(16): a Cancer and
Leukemia Group B study. J. Clin. Oncol. 2005, 23,
5705.
18. Maxam A.M., Gilbert A.: A new method for
sequencing DNA. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1977,
74, 560.
19. Mrózek K., Baldus C.D., Marcucci G. et al.: Acute
myeloid leukemia prognostic factors: from cytogentic
to chip. Hematology 2005, 1, 116.
20. Mrózek K., Heerema N.A., Bloomfield C.D.: Cytogenetics in acute leukemia. Blood Rev. 2004, 18,
115.
21. Mrózek K., Prior T.W., Edwards C. et al.: Comparison of cytogenetic and molecular genetic detection of t(8;21) and inv(16) in a prospective series of
adults with de novo acute myeloid leukemia: a Cancer and Leukemia Group B Study. J. Clin. Oncol.
2001, 19, 2482.
22. Mullis K., Faloona F., Scharf S. et al.: Specific
enzymatic amplification of DNA in vitro: the polymerase chain reaction. Cold Spring Harb. Symp. Quant
Biol. 1986, 51, 263.
23. Nowell P.C., Hungerford D.A.: Chromosome studies in human leukemia II. Chronic granulocytic
leukemia. J. Natl. Cancer Inst. 1961, 27, 1013.
24. Nucifora G., Laricchia-Robbio L., Senyuk V.: EVI1
and hematopoietic disorders: history and perspectives. Gene 2006, 368, 1.
25. Paschka P., Marcucci G., Ruppert A.S. et al.:
Adverse prognostic significance of KIT mutations in
adult acute myeloid leukemia with inv(16) and
t(8;21): a Cancer and Leukemia Group B Study. J.
Clin. Oncol. 2006, 24, 3904.
26. Pinkel D, Straume T, Gray J.W.: Cytogenetic analysis using quantitative, high-sensitivity, fluorescence
hybridization. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A 1986, 83,
2934.
27. Pituch-Noworolska A.: W³aœciwoœci biologiczne i
wra¿liwoœæ na leczenie indukcyjne komórek
rozrostowych o nietypowym immunofenotypie w
ostrych bia³aczkach u dzieci. Folia Med. Cracov.
2001, 42, 5.
28. Schlenk R.F., Benner A., Krauter J. et al.: Individual patient data-based meta-analysis of patients
aged 16 to 60 years with core binding factor acute
myeloid leukemia: a survey of the German Acute
Myeloid Leukemia Intergroup. J. Clin .Oncol. 2004,
22, 3741.
29. Seferyñska I., Or³owska E., Ejduk A. i wsp.:
Epidemiologia zachorowañ na ostre bia³aczki u ludzi
doros³ych w Polsce w latach 2004-2006. Postêpy
Nauk Med. 2007, 7-8, 269.
30. Skotnicki A.B.: Bia³aczki. Diagnostyka i chemioterapia ostrych bia³aczek i zespo³ów mielodysplastycznych. Kraków 1993.
31. Skotnicki A.B., Nowak W.S.: Podstawy hematologii
dla studentów i lekarzy.Wyd. Medycyna Praktyczna,
Kraków 1998, 67.
32. Slovak M.L., Kopecky K.J., Cassileth P.A. et al.:
Karyotypic analysis predicts outcome of pre-remission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood 2000,
96, 4075.
33. Smith B.D., Levis M., Beran M. et al.: Single-agent
CEP-701, a novel FLT3 inhibitor, shows biologic and
clinical activity in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood 2004, 103, 3669.
34. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al.: WHO
Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2008,
109.
35. Wahlin A., Billström R., Björ O. et al.: Results of
risk-adapted therapy in acute myeloid leukaemia. A
long-term population-based follow-up study. Eur. J.
Haematol. 2009, Apr 6, Epub ahead of print.
36. Vardiman J.W., Harris N.L., Brunning R.: The
World Health Organization (WHO) classification of
the myeloid neoplasms. Blood 2002, 100, 2292.
295