CZYTELNY PODPIS INWESTORA PRZEDSTAWICIELA

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
ZGŁOSZENIE DOTYCZĄCE UKŁADU POMIAROWEGO ZAINSTALOWANEGO
NA SIECI
innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
1.
Klient zgłaszający
imię i nazwisko /
osoby reprezentujące
ulica, nr domu, lokalu
2.
nazwa firmy* inwestora
adres e-mail
telefon kontaktowy
Zgłoszenie
Proszę o wyrażenie zgody na rozplombowanie oraz umożliwienie dostępu do układu pomiarowego zainstalowanego w obiekcie przy ulicy
w związku z awarią lub przeprowadzanymi pracami
modernizacyjnymi /
kod pocztowy
miejscowość
konserwacyjnymi* obejmującymi
wg aktualnego uzgodnienia nr
Zgłoszenie dotyczy liczników przyłącza
o numerach fabrycznych
zainstalowanych w
Termin planowanych prac od
3.
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
▪▪ oryginał aktualnego „Uzgodnienia instalacji elektrycznych w zakresie przyłączenia do sieci elektroenergetycznej innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i rozliczeniowych
układów pomiarowych energii elektrycznej”
▪▪ „Zlecenie usługi wykonywanej na dodatkowe zlecenie odbiorcy” dla prac wymagających wyłączenia i ponownego załączenia zasilania
▪▪ „Zgłoszenie Klienta gotowości do sprawdzenia …”, dotyczące instalowanych przekładników / liczników*
▪▪ oryginały lub potwierdzone kopie świadectw uwierzytelnienia / sprawdzenia* instalowanych przekładników
▪▪ kopia aktualnej Instrukcji Współpracy Ruchowej dla sieci SN
4.
Oświadczenie wykonawcy
Oświadczam, że zgłoszone prace
modernizacyjne /
konserwacyjne* przy układzie pomiarowym wykonane zostaną zgodnie z aktualnie obowiązującymi
przepisami, standardami innogy Stoen Operator Sp. z o.o.¹ oraz z aktualnym uzgodnieniem układu pomiarowego i stwierdzam, że posiadam wymaganą wiedzę
umożliwiającą przeprowadzenie zgłoszonych prac oraz prawidłową eksploatację ww. układu pomiarowego energii elektrycznej.
J ednocześnie zobowiązuję się dostarczyć najpóźniej w dniu sprawdzenia, dokument potwierdzający wskazania liczników modernizowanego układu pomiarowego,
zarejestrowanych w czasie przeprowadzania prac modernizacyjnych.
....................................................
IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY / SPRAWDZAJĄCEGO
5.
Wersja z dnia 20160902
do
.......................
TEL. KONTAKTOWY
....................................................
PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS
Oświadczenie inwestora
Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składająca niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu.
Zobowiązuję się również do aktualizacji w terminie 7 dni umowy dotyczącej dystrybucji i sprzedaży energii elektrycznej dostarczanej do ww. obiektu.
CZYTELNY PODPIS INWESTORA
PRZEDSTAWICIELA*
DATA. . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20160902
6.
Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
Zgłoszenie wpłynęło dnia
Zgłoszone prace
nie wymagają /
nr rejestru
wymagają aktualizacji umowy dystrybucji oraz sprzedaży energii elektrycznej.
....................................................
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO
uwagi
Zlecenie obsługi technicznej wykona
imię i nazwisko pracownika innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
....................................................
PODPIS KIEROWNIKA
Zgodę na prace wydał:
Wystawiono
imię i nazwisko pracownika innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
Zawiadomienia /
Zlecenia* Serwisowe numer
Sprawdzono dnia
Sprawdzono ponownie dnia
Wynik sprawdzenia:
pozytywny /
Wynik sprawdzenia
negatywny*
pozytywny /
negatywny*
Uwagi dotyczące realizacji zgłoszenia
Wersja z dnia 20160902
1 Szczegółowy opis standardów technicznych budowy sieci SN oraz nN jest dostępny w siedzibie innogy Stoen Operator Sp. z o. o. ul. Roentgena 7. * prosimy zaznaczyć właściwe pole
Wersja z dnia 20160902