wniosek o udzielenie informacji dotyczącej urządzeń

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
NM-DT Dokumentacja Techniczna Sieci
adres do korespondencji:
ul. Oszmiańska 20
03-503 Warszawa
T +48 22 821 43 26
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI DOTYCZĄCEJ
URZĄDZEŃ ELEKTROENERGETYCZNYCH
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Dane Klienta
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż wskazany powyżej)
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
adres zameldowania (lub siedziba firmy) – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
adres – ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
e-mail
telefon
KRS1REGON1
NIP
PESEL
Proszę o udzielenie informacji dotyczącej urządzeń elektroenergetycznych sieci innogy Stoen Operator Sp. z o.o., w zakresie (np. lokalizacja):
Cel otrzymania informacji:
Oświadczam, że:
1. Jestem upoważniony do uzyskania wnioskowanych informacji/dokumentów oraz posiadam skuteczne prawo do nieruchomości objętej wnioskiem lub
jestem upoważniony przez osobę posiadającą takie prawo.
2. Uzyskane informacje będą wykorzystane zgodnie z określonym powyżej celem.
3. Uzyskane informacje, bez zgody innogy Stoen Operator Sp. z o.o., nie będą udostępniane osobom trzecim.
Wersja z dnia 20160902
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
DATA. . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 dotyczy firm
Wersja z dnia 20160902