Wniosek o przepisanie umowy po śmierci głównego najemcy

__________________________
____________________________
/ data /
__________________________
__________________________
__________________________
imię nazwisko i adres
Urząd Miasta i Gminy
w Górze
Wniosek
o przepisanie umowy najmu
Proszę o stwierdzenie uprawnień do zajmowania lokalu mieszkalnego nr ______ w
budynku nr _____ przy ul. _______________________ w ________________________, po
śmierci głównego najemcy _______________________ który/a/ był/a/ moim _____________
Wraz ze mną zamieszkują następujące osoby zameldowane na pobyt stały :
Lp.
Nazwisko i imię
data urodzenia
stosunek pokrewieństwa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. _________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________
----------------------------------/ podpis /
W załączeniu :
1. akt zgonu