Zawiadomienie o zgubieniu kradzieży czeków.

Załącznik nr 5.33
......................................., dnia ...........................
miejscowość
Do Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu Oddział w .............................................
Zawiadamiam o zgubieniu/kradzieży/zniszczeniu* książeczki a’vista nr ..................................................
blankietów czeków: .................................... seria ............. od nr .......................... od nr .......................
szt. ............ wystawionej przez ŁBS Lubań Oddział w .................................…....….................................
na imię i nazwisko/ nazwa firmy*
.................………………………………………………………………………………………...........................
numer rachunku bankowego
...............................................................................……………………......................................................
adres
...................................................................................................................................................................
miejsce utraty ......................................................................................................, data ............................
Informuję, że utracony został również dowód osobisty*, inny dowód tożsamości (podać jaki)*
....………………………………………………………………………………………………….........................
......................................................................................... seria ................. nr ..........................................
Jako właściciel/ pełnomocnik* utraconej książeczki proszę o jej umorzenie zarazem zobowiązuję się
do niezwłocznego złożenia książeczki*, blankietów czekowych* w ŁBS w razie jej odnalezienia.
Oświadczam, że:
- nie wiem w czyim posiadaniu znajduje się w/w książeczka,
- ponoszę pełną odpowiedzialność za skutki wylegitymowania osoby zgłaszającej się z czekiem
lub blankietem zamówienia oraz za skutki nie zrealizowania czeku lub nie wydania książeczki.
* niepotrzebne skreślić
..............................................................
podpis zgłaszającego
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
Zgłoszenie powyższe zostało przyjęte dnia .................................................. o godz. ................................ .
...................................................
stempel dzienny
.....................................................
podpis pracownika
Odnotować czytelnie brzmienie imienia i nazwiska osoby, która podpisała zgłoszenie oraz odnotować cechy okazanego
przez tę osobę dokumentu osobistego.
.......................................................................................................................................................................................................