Dotyczy : wyrobienia duplikatu książeczki wojskowej

.....................................................
Konin, dnia ……………………
(stop. wojsk., nazwisko , imię i imię ojca)
................................................................
(data urodzenia)
................................................................
(adres)
Dowód osobisty .....................................
( seria i numer)
Wydany przez ........................................
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
w KONINIE
ZAWIADOMIENIE O UTRACIE (ZNISZCZENIU)
KSIĄŻECZKI WOJSKOWEJ
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK (kto składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy
zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ech), proszę o wydanie duplikatu
książeczki wojskowej, ponieważ dotychczas posiadaną utraciłem w następujących okolicznościach
(czas, miejsce, powód utraty):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
W razie odzyskania utraconej książeczki zobowiązuję się zwrócić ją niezwłocznie do WKU.
………… …………………………………
podpis
Dnia ……………………. Wydano książeczkę wojskową seria ……….. nr ………………………
Powiadomiono Urząd Miasta i Gminy – Ldz. …… z dn. ………………………..
Pobrano opłatę skarbową na podstawie art. 2 ust. 1 pkt. 1 lit. e ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635).
………… …………………………………
podpis wydającego