Ołubek Maciej

„guti-ia,;tą;%%%/ffa”
ft
.
Ja. niżej podpisany(a).
.
*
.;A
.. ..
..
...
„......
W ***vusko w przypadku kobiet podac naZWIsko panienskie)
'
L N' :
"„A.
(”ŚJ/Fr
.V.
5—4
'..L U.”. 3...
IJ
"
.
zatrudnioriy(a)
.
.
(
.*,zzł
urodzony(a)
w
.. ..
.
.
-,
.G
zamieszkaly(a) w
działalnosm gosi
po zapoznaniu Się z przepisami ustawy z dnia 41 Sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
Nr
U
z
r.
2006
poźn.
zm ), zgodnie
216,
1584.
z
(Dz
poz
publiczne
funkcje
podarczej przez osoby pełniące
z art 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład malzenskiej wspólności ustawowej lub słanof
Wiące moj majątek odrębny.
I
Dorn o pOWierzchni'
1
2
.
.
.
rn2
.
położony.
......................................................
..
Mieszkanie (własnościmm *"c'dsie'cwigłamgs'aiowe lub inne):
›łpWF.
3
."7...
nws
(: O]. 57
iierzchnia calkowna.
adres
tytułpimu-
.
..
adres...
tytuł prawny'
.
iw-' 3% WSPOfWłaaiosąvvw—WWWLGN,
*
'
..
m2
.
„two? „@@@in
............................
Gospodarstwo roln
rodzaj gospodarstwa.
.
..
..
.............
.
....
..
.
powierzchnia
........
.. .rn2
..
.
adres
rodzai zabudowy. .......
.NJE...
...???
(ft.
Bł./tt..
..
.
tytuł prawny (własnosc, współwłasnośo uzytkowanie wieczyste. dzierżawa. inny tytuł, podac jaki)
.i5„TU2LŁDiM.„
Z
4
L'.
tego tytułu OSiągiiąłeni(ęłaiTi) w ioku ubiegłym przychód dochód w wysokosci:
|
lnne nieruchomoŚCi (place, działki).
...
..„„„„..„„N'
....
..
powierzchnia
.
PQźłilvł
%
":
.........
„„„„„.„„.„„„
(adres. tytuł prawny. własnosc, współwłasność. inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)
5
Zasoby pieniężne
_
.z/Z.
środki pieniężne zgromadzonew walucie polskiej.
-
środki pienięzne zgromadzone w wałume obcej'
_
papiery wartościowe:
.
„ 7
S../..3...1.7.
L....
.
.
.
na kwotę
.O) J;
*
.
.
.
C'
.
Ną/
m2
L'
'M
«i
Nabylern(am) (nabył mój malżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu terytorialnego, ich zwrązkow lub od komunalna] osoby prawnej, ktore podlegało zbycru w drodze
przetargu
>:(
nie”
Podac rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
.
.
,
,
,
„
l:: .!
'
............
:
III
tez
Cla) Nie jestem czlonkiem zarządu ani rady nadzorczej, komiSji [EWlZle'iej spółki prawa handlowego, ani
zlonkiern zarządu fundacji prowadzącej dzialalność gospodarczą
*
Jestem czlonkiem zarządu, rady nadzorczej lub kDmISjl rewrzyjnej Spółki prawa handlowego, członkiem
1
i
4
zarządu fundale prowadzącej działalność gospodarczą
..........
.
lwi.
:
T
(wymienic pelnione-funkcje
l-S-IBHOWlSka
„
wraz z nazwami ”spolekilundacji)
..
.” E... C? «, «R*, C: i'd/>- Ut
tego tytutu osiągnąlem(ęłam) W roku ubiegtym dochód w wysokoscr
[a)Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuje innych zajęć w spółkach prawa handlowego, ktore moglyby wywolac podejrzenie o moją stronniczosc lub ›nteresownośc.
XW spółkach prawa handlowego wykonuję nizej wymienione zajęcra'
Z
2
Ż-tego tytulu osiągnąlem<ętamj
3. a* Nie jestem członkiem zarządu. rady nadzorczej ani komiSji rewrzyjnej Spóldzielni,”
x_Jeslem czlonkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewrzyjnej Spóldzielni”
4.
tego tytułu OSiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości”
Równocześnie oświadczam, ze w spółce
Z
.
kf.”—
PS
M70.
aije nie stanową
l).,
(.
M....
„
przekraczają 10%.
mOje udzialy (lub akcje)
W pozostałych spolkach prawa handlowego posiadane udziały lub
,LJ
10% kapitału
IV
KN
><
prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami. nie zarządzam
rowniez taką dzialalnoścuą ani nie jestem przedstawtcielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej
dzialalnoŚCi 2)
Prowadzę w wyżej określony sposób dZiałalnośc' polegającą na:
Nie
/
.NEC
Z
”
4
„(Wow
Dał.
.
,
tego tytułu oaiagnąleimęłam) w roku ubiegłym dochód wwysokosm: „N
i;
.
0%
'
]
ulx/Ś
(E./fi.
.
V
.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pOjazdow mechanicznych nalezy
podac markę. modeli rok produkqi).
MQTOCV'KL
liwe-ta iw. fir/Fi?.
'
':(f'
'<
i."
I
*? lew..
Ciao.
„013007
VI
Zobowrązania pienięzne o wartości powyżej 10 000 złotych. w tym zaciągnięte kredyty pożyczki. oraz warunki.
na jakich zostały udzielone (wobec kogo. W związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokośc)
i
.*. ?
Ą"
f
" FF..”ŁLL
...........
Z
tego tytułu ostągnąłem(ęlam) W roku ubiegłym dochód w wysokości:
'
M! P.
fl' )*? [dj . .! „Li
Powyższe o'swtadczeme sktadam Świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
o ograniczeniu prowadzenia dznatalnos'ci gospodarczej przez osoby petniące funkcie pubitczne (Dz U, z 2006
Nr 216 poz 1584, z pożn zm) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawmma wolności
Liw
„
"
4,
(miejscowość, data)
A')
N46
«la
dotyczy rad nadzorczych spotdzxeim mieszkaniowych
2) Nie dotyczy dzxatainosm wytwórczej w roimctwue
Niewłaściwe skreśiió uzupetmc, wpisując w poszczególnychpunktach odpowtedme dane
t
r
„(—
&&&/L'
,
ktm)?
r
(