pełnomocnictwo - Urząd Miasta Torunia

Toruń, dnia …………………………
...............................................
(pieczątka firmowa organizatora imprezy masowej)
PEŁNOMOCNICTWO
.....................................................................................................................................................
(nazwa organizatora imprezy masowej, ulica, miejscowość)
udziela pełnomocnictwa
Pani/Panu ………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania – ulica i miejscowość, numer PESEL)
do reprezentowania ………………………………………………………. przed Prezydentem Miasta Torunia
(nazwa organizatora imprezy masowej)
w postępowaniu administracyjnym w sprawie wydania zezwolenia na przeprowadzenie
imprezy masowej (w tym między innymi do: podpisania wniosku o wydanie zezwolenia
na przeprowadzenie imprezy masowej oraz załączników do tego wniosku, składania
wyjaśnień, odbioru decyzji administracyjnej):
- pod nazwą ………………………………………………………………………………………………………………..………,
(nazwa imprezy masowej)
- w terminie i czasie …………………………………………………………………………………………………………….,
(data imprezy masowej oraz godzina rozpoczęcia i zakończenia imprezy masowej)
- w miejscu …………………………………………………………………………………………………………………………..
(miejsce przeprowadzenia imprezy masowej – teren lub obiekt, ulica i miejscowość)
………………………………………………….
(pieczątka imienna i podpis organizatora imprezy masowej)