karta zg\243oszeniowa - Ranger Survival Club

miejsce na fotografię
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA "RANGER
SURVIVAL CLUB"
wydrukuj, wypełnij czytelnie, podpisz i prześlij pocztą na adres:
Stowarzyszenie RANGER SURVIVAL CLUB, ul. DzierŜonia 8/1 47-22
Kędzierzyn Koźle
DANE OSOBOWE KANDYDATA
numer PESEL
imię i nazwisko
imiona rodziców
data i miejsce urodzenia
adres zamieszkania
numer telefonu
wykształcenie – zawód
słuŜba wojskowa
numer dowodu
toŜsamości
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Ja ................................................................................. oświadczam, Ŝe:
1. Chcę przystąpić na roczny staŜ kandydacki do Stowarzyszenia Ranger Survival Club.
2. Akceptuję i zobowiązuję się przestrzegać postanowienia Statutu oraz uchwał Walnego Zgromadzenia i Zarządu
3. zdaję sobie sprawę, Ŝe zajęcia charakteryzują się duŜymi obciąŜeniami fizycznymi i psychicznymi
i stan mojego zdrowia pozwala na wzięcie udziału w zajęciach – o wszelkich wadach, chorobach i niedomaganiach
mogących mieć związek ze szkoleniem powiadomiłem organizatorów przed przystąpieniem do zajęć
4.w razie psychicznej lub fizycznej niemoŜności wykonania zadania (lub znaczących oporów przed jego
wykonaniem)
poinformuję o tym prowadzącego przed przystąpieniem do realizacji tego zadania
5. zdaję sobie sprawę, Ŝe zajęcia organizowane przez RANGER SURVIVAL CLUB charakteryzują się
podwyŜszonym
ryzykiem urazów i nie będę wywodził Ŝadnych roszczeń prawnych względem organizatora w razie odniesienia
uszczerbku na zdrowiu spowodowanego normalnym tokiem zajęć
6. wyraŜam zgodę na gromadzenie, administrowanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez
Stowarzyszenie
RANGER SURVIVAL CLUB w toku jego działalności statutowej zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych
oraz na wykorzystanie i publikację mojego wizerunku w materiałach promocyjnych Stowarzyszenia
RANGER SURVIVAL CLUB
...............................................................................
ZGODA OPIEKUNÓW PRAWNYCH
(wymagana w wypadku nieukończenia przez uczestnika 18 roku Ŝycia)
WyraŜam zgodę na staŜ kandydacki syna/córki w Stowarzyszeniu RANGER SURVIVAL CLUB
................................................................... ...................................................................
czytelny podpis rodzica (opiekuna)
czytelny podpis rodzica (opiekuna)