Kwestionariusz osobowy słuchacza Diecezjalnego

Kwestionariusz osobowy słuchacza
Diecezjalnego Studium śycia Rodzinnego w Gliwicach
1. Nazwisko:
2. Imiona:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Stan cywilny:
5. Adres zamieszkania (z kodem poczt.)
6. Numer telefonu stacjonarnego:
7. Numer telefonu komórkowego:
8. Adres e-mail:
9. Parafia zamieszkania:
Poprzez Studium chcę się przygotować do roli (proszę podkreślić wybraną odpowiedź):
•
•
•
•
Parafialnego doradcy Ŝycia rodzinnego
Osoby przygotowującej młodzieŜ ponadgimnazjalną do małŜeństwa
MałŜonka, rodzica, wychowawcy, innej (jakiej?).……………………………………
Chcę być „wolnym” słuchaczem (uczestnictwo w wybranych propozycjach studium)
Oświadczenia:
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Duszpasterstwa
Rodzin Diecezji Gliwickiej.
Gliwice, dnia .............................
Podpis
...............................................................
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/em się ze Statutem Diecezjalnego Studium śycia
Rodzinnego i pełni akceptuję wymagania w nim zawarte.
Gliwice, dnia .............................
Podpis
...............................................................
Informacje umieszczane przez organizatorów studium:
1.
2.
3.
4.
5.
Podanie o przyjęcie:
Opinia ks. Proboszcza:
Zdjęcie:
Opłata za I semestr: .................
Opłata za III semestr: .................
Opłata za II semestr: ........................
Opłata za IV semestr: ........................
6. Praca dyplomowa nt.: .............................................................................................................................
złoŜona dnia: ..............................
obroniona z wynikiem: .....................
7. Egzamin NPR I° zaliczony dnia: ................
Egzamin NPR II° zaliczony dnia: .................
8. Misja kanoniczna wydana dnia: ................
na okres: ...........................................