Wzór umowy_zlecenia

Formularz PO-06/F-01
Obowiązuje od: 26.05.2010
TOFAMA S.A.
LABORATORIUM ŚRODOWISKOWE
Pracownia Badań Środowiskowych
87-100 Toruń, ul. M. Skłodowskiej-Curie 65
NIP 879-017-09-00
REGON 870305792
tel. (056) 619-52-33
fax (056) 619-52-25
E-Mail: [email protected]
UMOWA/ZLECENIE WYKONANIA POMIARÓW/BADAŃ
Numer umowy:
Wypełnia laboratorium
Numer sprawozdania:
Wypełnia laboratorium
Zleceniodawca: ……...………………………..…………………………………………………………………………………………………
..………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP: …….…..…………….………………………………………………………………………………………………………………………...
REGON: ……..…………..……………………………………………………………….………………………………………………………..
Data przyjęcia zlecenia:
Wypełnia laboratorium
Przewidywany termin pomiaru/poboru prób, wynikający w harmonogramu wewnętrznego zleceniodawcy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce pomiaru/poboru: Wydział/Oddział/Stanowisko:
Czynnik naraŜenia:
Ilość stanowisk:
1.
…………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………
2.
…………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………
3.
…………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………
4.
…………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………
5.
…………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………
Badany
Badane cechy
Środowisko pracy
Obiekt
środowiska pracy
Normy i/lub udokumentowane
Zaznaczyć
procedury badawcze
Wybrane
Pomiary hałasu słyszalnego na stanowiskach pracy
PNPN-ENEN-ISO 9612:2009
(RównowaŜny poziom dźwięku A)
Poziom ekspozycji
A
PNPN-N-01307: 1994
Maksymalny poziom dźwięku A
Szczytowy poziom dźwięku C
Pomiary natęŜenia oświetlenia na stanowiskach pracy
(Równomierność oświetlenia elektrycznego).
Powietrze
Status
Zakres pomiarów/badań:
Pobieranie próbek powietrza i wykonywanie pomiarów
w środowisku pracy.
StęŜenie pyłu całkowitego i respirabilnego na
stanowiskach pracy metodą filtracyjno-wagową.
A
PNPN-83/E83/E-04040.03
PNPN-ENEN-1246412464-1: 2004
A
PNPN-Z-0400804008-7:2002+ Az1:2004
A
PNPN-91/Z91/Z-04030/05
PN91/ZPN
-91/Z
-04030/06
A
PNPN-91/Z91/Z-04030/04
Oznaczanie wolnej krystalicznej krzemionki w pyle
całkowitym w obecności krzemianów metodą
Spektrofotometryczną w świetle widzialnym
Status badań: A –metody akredytowane
Osoba odpowiedzialna za zlecenie pomiarów i badań:
………………………………………………………………….
Imię, Nazwisko, Stanowisko
……………………………
Podpis
Sprawozdanie z badań:
Wyniki z badań / pomiarów przedstawione będą w formie pisemnego Sprawozdania z badań i dostarczone Zleceniodawcy
na formularzu Wykonawcy po zapłaceniu Faktury VAT. Nie dotyczy zleceń wewnętrznych w Spółce Tofama S.A.
Wyniki badań wyraŜone liczbowo podane będą wraz z niepewnością.
Karty pomiarowe i protokoły z pomiarów/badań dostępne są do wglądu w Laboratorium.
TOFAMA S.A. LABORATORIUM ŚRODOWISKOWE 87-100 TORUŃ ul. M. Skłodowskiej-Curie 65
KRS 0000058346 Kapitał zakładowy 1.930.826,67 zł, w całości wpłacony
Sąd rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy
1/2
Formularz PO-06/F-01
Obowiązuje od: 26.05.2010
Dostarczenie próbki/ obiektu do badań:
Wykonawca dopuszcza moŜliwość pobrania i dostarczenia próbki do badań przez osobę spoza Laboratorium
Środowiskowego.
Dostarczona próbka winna być opisana przynajmniej: datą poboru i nazwiskiem pobierającego.
Nazwisko pobierającego, (jeśli dotyczy).
Data poboru
……………………………………………………
……………………………………………
………………………
………………………
Niniejszą informację, wykonawca przedstawi w Sprawozdaniu z badań w punkcie identyfikującym miejsce
poboru próbek.
Jednocześnie wykonawca informuje, Ŝe nie ponosi odpowiedzialności za prawidłowość poboru i transportu
obiektów do badań.
Uczestnictwo Zleceniodawcy
Zleceniodawcy w badaniach:
Zleceniodawca wyraŜa chęć/ nie wyraŜa chęci* uczestnictwa w badaniach jak obserwator, na warunkach
Uzgodnionych z Kierownikiem Laboratorium Środowiskowego przy Tofama SA.
* - podkreślić właściwe
Podzlecanie Badań:
W przypadkach szczególnych zleceniodawca wyraŜa zgodę na podzlecanie badań w niŜej wymienionym zakresie
(zaznaczyć
zaznaczyć „×”)
„×” do laboratorium uznanego przez Wykonawcę, zgodnie z obowiązującą Procedurą podzlecania
badań.
Pomiary hałasu słyszalnego na stanowiskach pracy
(RównowaŜny poziom dźwięku A)
Poziom ekspozycji
Maksymalny poziom dźwięku A
Szczytowy poziom dźwięku C
Pomiary natęŜenia oświetlenia na stanowiskach
pracy
(Równomierność oświetlenia elektrycznego).
PNPN-ENEN-ISO
9612:2009
PNPN-N-01307: 1994
□
PNPN-83/E83/E-04040.03
PNPN-ENEN-1246412464-1:
2004
□
□
Nie ma konieczności podzlecania badań
Reklamacje:
Pobieranie próbek powietrza i wykonywanie
pomiarów w środowisku pracy.
StęŜenie pyłu całkowitego i respirabilnego na
stanowiskach pracy metodą filtracyjno-wagową.
Oznaczanie wolnej krystalicznej krzemionki w pyle
całkowitym w obecności krzemianów metodą
Spektrofotometryczną w świetle widzialnym
I PNPN-Z-04008040087:2002+ Az1:2004
PNPN-91/Z91/Z-04030/05
PN91/ZPN
-91/Z
-04030/06
PNPN-91/Z91/Z-04030/04
□
Zleceniodawca ma prawo złoŜenia reklamacji na wyniki badań, w formie pisemnej w terminie 14 dni od daty
Otrzymania Sprawozdania z badań. Reklamacje rozpatrywane będą zgodnie z procedurą obowiązującą u
Wykonawcy.
Zleceniodawca oświadcza, Ŝe podlega / nie podlega* zwolnieniu z podatku VAT
* - podkreślić właściwe
Osoba upowaŜniona do zaciągania zobowiązań:..................................................................
Warunki płatności
Koszt wykonania badania oraz koszty dojazdu ustalone zostaną na podstawie obowiązującego cennika,
Który stanowi załącznik do niniejszej umowy.
Termin zapłaty: 14 dni od daty otrzymania faktury VAT, przelewem na rachunek bankowy wskazany
na fakturze VAT lub
Gotówką w kasie Spółki Tofama S.A.
Podstawą wystawienia faktury VAT jest sporządzenie Sprawozdania z badań.
Numer egzemplarza:
egzemplarza:
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
Uzgodnienia dodatkowe:
Uwagi:
………………..…………………
………….…………………………..
Data, podpis przedstawiciela
Data, podpis osoby
Zleceniodawcy
przyjmującej Umowę/Zlecenie
TOFAMA S.A. LABORATORIUM ŚRODOWISKOWE 87-100 TORUŃ ul. M. Skłodowskiej-Curie 65
KRS 0000058346 Kapitał zakładowy 1.930.826,67 zł, w całości wpłacony
Sąd rejonowy w Toruniu VII Wydział Gospodarczy
2/2
□
□
□