Laboratorium Kontroli Jakości Leków Wojewódzki

………………..
miejscowość, data
………………………………………………
Zleceniodawca
Laboratorium Kontroli Jakości Leków
Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w Poznaniu
Ul. Nowogrodzka 36; 61-048 Poznań
Zlecenie wykonania badania
Określenie obiektu badań
Data pobrania / wykonania próby
Metoda badania
………………………………..
Ilość przekazana do badań
………………………………..
wg obowiązującej monografii Farmakopei Polskiej
wg obowiązującej monografii Farmakopei Europejskiej
inna …………………………………………………………………………………………….
Zakres badań
Forma przekazania Orzeczenia o
wyniku badań jakościowych
Dodatkowe informacje/uwagi
………………………………………………………………………………………………………………
fizykochemiczne
mikrobiologiczne
inne……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
przekazane pocztą
odebrane osobiście
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dane do rachunku :
Płatnik
…………………………………………………………………….
Adres płatnika
NIP
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Informacje dla Zleceniodawcy:
- Zleceniodawca dostarcza próbę do Laboratorium na własny koszt i we własnym zakresie z zachowaniem wymaganych
warunków przechowywania
- termin realizacji badania wynika z toku analitycznego
- Zleceniodawca moŜe uczestniczyć w badaniu jego próby jako obserwator (po uprzednim uzgodnieniu z Kierownikiem
Laboratorium)
- Laboratorium przestrzega zasad poufności i praw Zleceniodawcy
- Zleceniodawca ma prawo złoŜenia skargi do Kierownika Laboratorium w terminie 14 dni od daty doręczenia Orzeczenia o
wyniku badań jakościowych
- Laboratorium stosuje podwykonawstwo badań, w przypadku braku moŜliwości analitycznych wykonania pełnego zakresu
badań po uzyskaniu akceptacji Zleceniodawcy – nie stosuje podwykonawstwa dla badań objętych zakresem akredytacji
…………….……………………….
podpis Zleceniodawcy
Informacje o próbie (wypełnia Laboratorium)
Próbka spełnia wymagania (TAK/NIE)……………………………….………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Przyjęto do badań w PA PM
………………………………………………………
data i podpis Kierownika Laboratorium