Zadanie oprogramowania bankowego

Należy wypełnić w przypadku wniosku dot. dofinansowania zakupu sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania
oraz szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
STRONA 6
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar B/Zadanie nr 2
Zadanie nr 2 - specyfikacja - proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin
ORIENTACYJNA
CENA brutto
(kwota w zł)
wnioskowanego szkolenia komputerowego, o dofinansowanie którego Wnioskodawca
ubiega się w ramach niniejszego wniosku, nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie
RAZEM
5. Informacje uzupełniające

POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE :
.......................................
......................................................................................................................................................................................

NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* SPRZĘTU KOMPUTEROW EGO
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy komputerowe: ........................................................
.....................................................................................................................................................................
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
i
OPROGRAMOWANIA:

NIE

T AK
w
.................................
roku
w
ramach
............................................................... ..........................
a także w .................... roku w ramach ............................................................................... ............................
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego ....................................................................................................................................................
nazwa banku ............................................................................................................................................................................
6. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty
szkolenia
Razem
* - należy zaznaczyć właściwe
Orientacyjny koszt (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
STRONA 7
Oświadczam, że:
1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się
wyłącznie za pośrednictwem samorządu Powiatu Sępoleńskiego  tak -  nie,
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego
rozpatrywania,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.bip.pcprwiecbork.pl,
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania
jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez jednostkę
organizacyjną Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo
dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych PFRON może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy
sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię
i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
................................. dnia ....../ ....../ 20... r.
................................
podpis Wnioskodawcy
7. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wiersze 8-11)
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) –
oryginał do wglądu.
2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (załącznik nr 1 do wniosku).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego
przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim,
wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (załącznik nr 3b lub 3c
do wniosku).
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (załącznik nr 2 do wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych,
których dane osobowe zostały przekazane do Jednostki Organizacyjnej Realizatora programu.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby
niepełnosprawnej (oryginał do wglądu).
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku
dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
Kserokopia pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie (oryginał do wglądu) wraz z oświadczeniem
Pełnomocnika – w przypadku gdy Wnioskodawca występuje przez pełnomocnika ustanowionego
na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie.
Inne załączniki (należy wymienić):
Dołączono
do wniosku
Uzupełniono






















Data uzupełnienia
/uwagi