wniosek o bezpłatną pomoc tłumacza języka pjm, sjm i skogn
Transkrypt
wniosek o bezpłatną pomoc tłumacza języka pjm, sjm i skogn
BEZPŁATNA POMOC TŁUMACZA JĘZYKA PJM, SJM I SKOGN PODCZAS ZAŁATWIANIA SPRAWY W URZĘDZIE MIASTA SULEJÓWEK Świadczenie bezpłatne przeznaczone dla osób uprawnionych będących osobami niepełnosprawnymi w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych DANE TELEADRESOWE URZĘDU URZĄD MIASTA SULEJÓWEK ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek informacja telefoniczna: adres poczty elektronicznej: KONTAKT Z URZĘDEM JJĘKOMUNIKACJĘU 0-22 76-06-201 [email protected] numer telefonu : 0-22 76-06-201 numer faksu: 0-22 76-06-213 adres poczty elektronicznej: [email protected] DANE ADRESOWE OSOBY UPRAWNIONEJ Imię: Nazwisko: Ulica: Kod pocztowy: - Miejscowość: SPOSÓB KOMUNIKOWANIA SIĘ Z OSOBĄ UPRAWNIONĄ Adres poczty elektronicznej: Numer telefonu (SMS): Numer faksu: RODZAJ USŁUGI, Z KTÓREJ CHCE SKORZYSTAĆ OSOBA UPRAWNIONA Proszę krótko opisać jaką sprawę chce Pan/Pani załatwić w Urzędzie Miasta Sulejówek, ewentualnie proszę podać nazwę komórki organizacyjnej, która realizuje tą usługę. Katalog wybranych usług świadczonych przez Urząd Miasta Sulejówek znajduje się na stronie Miasta Sulejówek w zakładce Druki do pobrania. PROPONOWANY TERMIN SPOTKANIA Data: / / METODA KOMUNIKACJI PJM (polski język migowy) SJM (system językowo – migowy) SKOGN (sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych) __________________________________________ (podpis wnioskodawcy) INFORMACJA DLA OSOBY UPRAWNIONEJ Zgłoszenie należy złożyć na co najmniej trzy dni przed terminem planowanego spotkania. Zostanie ono przekazane do właściwego pracownika urzędu, który skontaktuje się za pomocą wybranego przez Panią/Pana sposobu komunikowania się z urzędem w celu potwierdzenia miejsca i terminu spotkania. Podstawa prawna - ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz. U. z 2011 r. Nr 209 poz. 1243)